第36届 ISGE 全球新视野丨刘惜时教授：保留生育功能的子宫腺肌病腹腔镜治疗进展

△点击查看采访视频

妇产科在线：可否请您谈一谈腹腔镜治疗子宫腺肌病的优势都有哪些？

刘惜时教授：腹腔镜下的子宫腺肌病相对根治性手术优势在于：（1）微创手术损伤小，恢复快；（2）对于合并深部内异症和/或盆腔粘连或肠粘连的患者来说，手术视野更加清晰，更有利于清除同时合并的这些盆腔内异症，降低损伤几率；（3）术后发生盆腔粘连的概率也相对较低。

虽然相对于开腹腺肌病病灶切除术，腹腔镜下术式无法通过触诊进行相对根治性切除，但借助术前盆腔核磁共振（MRI）分型和临床详细的妇科检查评估，还是能够做到相对完整的病灶切除。

此外，术后通过MRI复查以及症状改善和生活质量提高的相关评估，我们发现腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除的疗效与开腹手术相当，两者之间并没有显著差异。这表明，腹腔镜手术是一种安全、有效的治疗方式，它在保留治疗效果的同时，还能为患者带来更小的创伤和更快的恢复过程。

妇产科在线：哪些子宫腺肌病患者适合行腹腔镜下保留生育功能的手术治疗呢？

刘惜时教授：目前，我们团队所做的相对根治性子宫腺肌病病灶切除术与既往的子宫腺肌病病灶切除不是一个概念，现在的目标是尽可能地切除肉眼可见病灶。

适合腹腔镜下保留生育功能手术治疗的患者包括以下类型：

（1）育龄期的子宫腺肌病患者，伴有严重的症状，包括严重的痛经或月经量过多；

（2）症状影响生活质量；

（3）对药物治疗无效，或者不愿意长期用药，或存在药物治疗的禁忌；

（4）强烈希望保留子宫；

（5）另外，对于反复流产或IVF失败的腺肌病患者也可以考虑手术治疗。

值得注意的是，如果患者有生育要求但没有尝试过妊娠或辅助生殖助孕、子宫＜6周，且没有宫腔形态改变，则不建议手术治疗。而对于子宫过大（＞4个月）的患者，由于视野影响，一般还是建议选择开腹手术。

妇产科在线：能否请您谈谈目前临床上子宫腺肌病患者保留生育力的手术存在哪些难点、焦点需要特别关注的？

刘惜时教授：临床行腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术存在一定难度，主要体现在以下方面。

（1）在腹腔镜手术中，如何最大限度地完整切除病灶并重建子宫，无疑是一项技术挑战。由于腹腔镜手术缺少通过触诊来评估病灶与子宫浆肌层及宫腔关系的直观性，手术医生只能依赖自己的经验判断、肉眼所视，以及术前对MRI评估的详细解读，来尽可能地切除病灶。

同时为了提高手术的精确性，手术中还可以采取一些辅助措施，如通过打开宫腔来帮助定位病灶的确切位置。此外，也有文献报道，在手术过程中使用弹性超声技术，可以有效地评估病灶是否完全切除，从而提升手术的效果。

（2）在处理子宫内膜附近病灶时，如何保护子宫内膜基底层，注意子宫动脉的走行及血供，避免术后基底层血供不足引起的闭经或月经不规则，是我们需要考虑的第二个关键问题。

（3）对于有生育要求的患者，手术过程中更需要关注双侧输卵管入口的位置，避免在切除病灶的同时破坏输卵管的入口；对于术后想自然受孕的患者，术中应用输卵管通液管作为指引，避免对其造成不必要的损伤。

（4）腹腔镜下的双瓣法手术技术以及止血技巧也是手术中的难点，这需要临床医生具备精湛的缝合技能和丰富的临床经验。通过不断实践和学习，医生能够熟练掌握这些技术，从而在手术中有效地控制出血，减少术后子宫肌层血肿形成及破裂的风险。

妇产科在线：您的团队借鉴开腹手术的“二瓣法”，创新了腹腔镜下子宫腺肌病根治性病灶切除术。请您和大家谈谈这种手术方法及目前的研究进展情况。

刘惜时教授：创新还谈不上，也是在前人的基础上进行了自己的探索。

子宫腺肌病保留子宫手术由来已久，其发展过程中涌现出了多项创新技术。

1952年，美国医生Lyon Hyams首次报道了子宫腺肌病的保守手术治疗。

2004年，日本医生Fujishita提出了子宫横向H切口的腺肌病部分切除改良法。同年，还有报道指出了小切口下病灶切除的技术。

2006年，相对根治性手术诞生：由日本医生所提出。

2011年，日本医生Nishida又提出了不对称切割法。

目前，我们团队所采用的手术方法都是基于Osada教授的“两瓣法”原则。

在国内，张信美教授及其团队也对子宫腺肌病的治疗进行了深入的探索。他们的研究重点在于手术与药物治疗的联合应用，特别是手术联合促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）以及口服避孕药在治疗子宫腺肌病方面的疗效。

对于有生育需求的患者，2018年Osada教授报道了一项令人鼓舞的数据：子宫腺肌病保守手术后的妊娠成功率达到了80.8%。

目前对于单纯手术治疗对临床症状的改善及术后复发情况缺乏相关的报道。因此，我们目前的研究重点主要是探索单纯手术治疗对改善子宫腺肌病患者症状的效果以及术后复发率。复发分为症状复发和影像学复发两种。从我们目前的资料来看，手术可以显著缓解痛经和月经过多等症状，痛经评分从手术前的VAS 8.6分，术后一年降至VAS 0.47分，复发率非常低，症状和影像学术后一年的复发率仅为1.7%，这是一个非常令人鼓舞的结果。当然，在我们的初期手术中，有7.6%的病例存在病灶残存，这可能与我们早期手术经验有限有关。

腹腔镜下子宫腺肌病相对根治性手术不仅能够完整切除病灶，显著改善患者的痛经和月经过多症状，还能避免术后长期用药，是一种临床可以选择的手术方法。

专家简介

 刘惜时 教授 

主任医师，博士生导师，曾任复旦大学附属妇产科医院妇科主任，上海市医学会内异症学组顾问。

擅长宫颈癌和子宫内膜异位症的腹腔镜手术，以及子宫腺肌症根治性病灶切除术。

主要研究方向为子宫内膜异位症和子宫腺肌症的发病机制和病理生理。

入选2023全球前2%顶尖科学家榜单（中国妇产科学第28名）。

2009年时作为医院的腹腔镜手术先驱，成功从开腹手术过渡到腹腔镜手术，引领院内腹腔镜宫颈癌根治手术的全面开展。

迄今已经为1800多例宫颈癌患者进行了根治性子宫切除术。

在日本、韩国、台湾和泰国等地进行过腹腔镜手术讲座和手术演示。

发表SCI论文50余篇。

声明：本文由妇产科在线独家采编，经专家审阅后发布。凡署名原创的文章版权属【妇产科在线】和专家本人所有。欢迎个人转发分享。如需转载请留言获取授权，未经授权谢绝转载。