子宫内膜癌（EC）的发病率在逐年增长，伴随着发病年龄的年轻化及初次生育年龄的推迟，子宫内膜癌患者的生育需求越来越迫切，各指南也相继提出了子宫内膜癌患者的保育治疗的相关适应证及治疗。第36届ISGE学术会议暨北京大学妇科肿瘤学术会议期间，妇产科在线有幸邀请到四川大学华西第二医院郑莹教授分享子宫内膜癌保育治疗适应证拓展探索。


妇产科在线：子宫内膜癌患者保留生育功能治疗成为肿瘤生殖学领域的新焦点，能否请您谈谈我国子宫内膜癌患者保育治疗的现状及发展情况？


郑莹教授：我国的妇科肿瘤医生对于妇科恶性肿瘤，尤其是子宫内膜癌保留生育功能的治疗，早在20年前就已开始投入关注。经过20多年的关注、积累和探索，目前中国在子宫内膜癌保留生育功能治疗领域，已经形成了不同地域若干多学科专家团队，他们的工作研究成果和国际上同领域专家相比，可以说是并驾齐驱，甚至在某些方面展现出了一定的引领性。

中国作为人口大国，有着庞大的年轻子宫内膜癌患者群体，这一特点使得中国在保留生育功能治疗方面的患者基数远超其他国家。因此，中国专家在保育方面的经验积累，不仅为国内的患者带来了福音，同时也为全世界子宫内膜癌保留生育功能治疗提供了宝贵的数据和参考依据。


妇产科在线：可否请您阐述子宫内膜癌患者保育治疗的适应证，以及我国对子宫内膜癌患者保育治疗的建议？


郑莹教授：作为妇科肿瘤和生殖医学的交叉医学领域，子宫内膜癌保留生育功能的治疗不仅涵盖对恶性肿瘤的治疗，还涉及生育功能的保护、辅助生殖技术以及安全妊娠和分娩等多个方面。这一治疗领域综合了妇科肿瘤学、生殖内分泌学、影像学、病理学、产科学等多个学科的知识和技能。


因此，对于有保留生育功能需求的子宫内膜癌患者，建议选择综合实力较强的医院进行治疗，这样才能既确保患者的生命安全，又能兼顾患者的生活质量和生育需求。


关于子宫内膜癌保留生育功能的指征，目前国内外医学界在这方面的研究和探索也非常活跃，不断有新的发现和进展。但是大家公认的早期子宫内膜癌保留生育功能的适应证主要还是以下几点。

①年龄≤40岁，有强烈的生育愿望；

②病理组织类型为高分化（G1）的子宫内膜样腺癌；

③影像学检查证实肿瘤仅限于子宫内膜内；

④雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）均呈阳性表达；

⑤分子分型为非特殊分子亚型（NSMP）；

⑥无孕激素治疗禁忌证；

⑦治疗前经遗传学和生殖医学专家评估，确认没有其他生育障碍因素；

⑧患者签署知情同意书，并具备较好的随访条件。


总之，在子宫内膜癌保留生育功能的治疗中，还需要重点关注：1）全面评估的准确性；2）治疗的规范性；3）随访监测的及时性。


只有做好以上三点，才能确保子宫内膜癌患者在保留生育功能的同时，获得安全、有效的治疗，并最大限度地保障她们的生命健康和生育能力。


妇产科在线：请您从保育治疗相对于传统治疗的优势、实际操作中如何确保保育治疗的效果等方面，分析下目前子宫内膜癌患者保育治疗都面临着哪些挑战？


郑莹教授：近年来，随着年轻子宫内膜癌患者数量的不断上升，那些超出子宫内膜癌保育治疗适应证的高危患者也随之增加，这无疑为我们妇科肿瘤医生带来了更多的挑战。

众所周知，子宫内膜保留生育功能的治疗是一个“既要…又要…”的治疗，既要保证患者肿瘤学结局的安全，又要保证患者的生活质量。因此，对于那些超出保留生育功能治疗适应证但又坚决要求保育的高危患者，探索合适的治疗和管理策略，将是我们在多学科团队工作中面临的一项重要挑战。


妇产科在线：请您介绍下近年来子宫内膜癌患者保育治疗适应证的拓展情况及未来可能拓展的方向。


郑莹教授：子宫内膜癌患者保留生育功能治疗的适应证正在不断拓展，这不仅包括了我们常规认知中的低危患者，还涉及到了那些超出传统适应证的高危患者群体。其中，对于中分化且未合并其他子宫内膜癌高危因素的患者，保留生育功能治疗显示出了一定的疗效。同时，对于肌层浸润的患者，包括肌层浸润深度仅为1~2 mm或者极浅肌层浸润（华西观点<5 mm）的患者，保育治疗的尝试也是未来妇科肿瘤医生要总结和挑战的方向。

分子分型对子宫内膜癌治疗和预后评估具有的重要临床意义。根据分子特征，子宫内膜癌具体可分为POLE突变（POLE mut）型、高度微卫星不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）型、p53abn型（也称为高拷贝型、TP53突变型）、低拷贝型（也称无特异性分子改变型）。其中，无特殊分子特征（NSMP）和POLEmut亚型的患者更适合保守治疗，是孕激素治疗的最佳获益者。


其中，p53abn子宫内膜癌预后相对较差，此亚型EC非但对激素治疗不敏感、保守治疗失败风险高，而且肿瘤在激素治疗的压力下可能发生迅速进展从而危及患者生命。那么，是否在保育治疗的疗效当中p53abn就要“格杀勿论”？郑教授认为，妇科肿瘤医生在p53abn的患者保育治疗方面还有很多的工作要做。曾有个案报道，并非所有的p53abn患者都会面临不良结局。


POLEmut亚型大部分报道是个预后较好分子分型，但其在保育治疗过程中并不一定是安全的。再有，对于那些因POLE基因突变而从Ⅱ期降级为ⅠA1期的患者，我们是否“敢”实施保育治疗，其实也待临床医生进一步的探索和研究。


林奇综合征患者的发病机制与错配修复基因缺陷导致的DNA复制错误有关，因此，可能意味着孕激素治疗对她们无效或达完全缓解所需时间长。由于林奇综合征是一种常染色体显性遗传疾病，存在50%的子代遗传风险，以及可能出现其他林奇相关肿瘤。因此，林奇综合征患者的保育方案需要区别于普通的低危患者，建议后续采取胚胎植入前遗传学检测（PGT）的辅助生殖技术，以确保患者子代的安全性。


【专家简介】


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郑莹 教授 


四川大学华西第二医院妇产科主任妇科腔镜中心负责人，教授，博士生导师，美国Emory大学博士后

四川省学术和技术带头人、四川省卫生计生委学术技术带头人、国家卫健委“一带一路”高级妇科内镜培训专家委员会副主任委员、中国妇幼保健协会腹腔镜学组常任委员、四川省医师协会机器人外科医师分会常任委员、四川省健康教育协会常任委员、四川省国际医学交流促进会常任委员、世界华人妇产科医师协会NOTES微创医学专业委员会委员、中国医师协会微无创专业委员会单孔与阴道腔镜手术专业委员会委员、中国医师协会内镜医师分会委员、中华医学会计划生育分会肿瘤生殖学组委员、四川省医学会妇产科分会委员、四川省妇科内镜学组委员。现任《四川大学学报华西医学版》《实用妇产科杂志》《中国妇产科临床杂志》编委、《妇产与遗传（电子版）》常务编委。获得“成都首届优秀医师”称号。

从事妇产科临床、科研和教学工作30余年，有丰富的临床工作经验，主要研究方向为妇科肿瘤和妇科微创治疗，专注妇科常见病、多发病以及妇科恶性肿瘤的微创诊治，精于妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗，尤其是子宫内膜癌及癌前病变保留生育功能治疗的多学科诊治，擅长多孔、单孔腹腔镜，v-NOTES，机器人手术，执笔并参与多项相关专家共识的制定。率先在国际上首次报道单孔腹腔镜免举宫宫颈癌根治术和单孔腹腔镜肾静脉水平淋巴结清扫的早期巢癌分期手术，创新性探索单孔腹膜外入路淋巴结切除。主编国内外首部《妇科单孔腹腔镜手术视频集》并获得四川省重点出版规划项目，单孔妇科恶性肿瘤手术视频曾获2018年第27届欧洲腔镜年会“最佳视频优胜奖”提名。

曾在《Cancer Research》、《Cochrane Database of Systematic Reviews 》《Journal of Minimally Invasive Gynecology》等国际知名期刊上发表论文，国内外刊物上发表论文90余篇，SCI 33篇。参编人民卫生出版社八年制规划教材《妇产科学》及专业著作8部。负责国家重大疾病多学科合作诊疗能力建设项目-妇科恶性肿瘤多学科诊疗平台建设项目、国家十四五重大课题负责人、国家自然科学基金面上项目、四川省科技重点研发项目、四川省科技支撑项目、市科技局及世界妇产科联盟合作项目等10余项课题研究。并获得包括发明、实用新型在内的专利30余项。


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