先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症,高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状,其中近一半出现先兆流产的患者最终流产,严重影响患者身心健康。对于此类患者,及时有效的治疗是继续妊娠、预后良好的关键。在本期的优秀病例分享中,嘉兴市中医医院邓娟医生为大家带来了一例典型案例。
基本信息
患者:女性
年龄:33岁
初诊时间:2024-02-05
地点:嘉兴市中医医院妇科门诊
病史采集
1、主诉:停经46天,阴道少量褐色分泌物1周,伴腰酸。
2、现病史:末次月经2023-12-21,停经46天,阴道少量褐色分泌物1周,伴腰酸。
3、既往史:之前一次胚胎停育、一次生化妊娠病史。
4、个人史:无殊。
5、月经史:月经规律,11岁初潮,周期28天,经期5天,末次月经2023-12-21。
5、生育史:1-0-2-1,之前一次胚胎停育、一次生化妊娠病史。
6、家族史:无殊。
7、体格检查:血压105/73,呼吸17次/分,脉搏80次/分,体温 36.3°C。
8、体格检查:一般情况可,心肺无殊。
9、专科检查:外阴已婚式,阴道畅,见少量暗褐色分泌物,宫颈口闭。
10、辅助检查:
实验室检查(2024-02-05):β-人绒毛膜促性腺激素327.30 mIU/ml(↑),雌二醇1403.00 pmol/L,孕酮(PROG)76.36 nmol/L,促甲状腺激素2.180 μIU/ml。
超声检查(2024-02-15):子宫前位,体积增大,宫内见10 mm*8 mm*8 mm孕囊、卵黄囊回声,未见胚芽回声及原始心管搏动。子宫内膜局部分离2 mm,盆腔内紧贴子宫后方见44 mm*37 mm*36 mm低回声,边界清,形态规则,似与子宫肌层相连,CDFI示其内未见血流信号。双侧卵巢大小正常,边界清,回声未见异常,CDFI示血流信号未见异常。左子宫动脉RI:0.89,PI:2.56,S/D:8.89,右子宫动脉RI:0.88,PI:2. 49,S/D:8.00。超声检查提示:宫内早孕,孕40天左右;考虑子宫腺肌病、子宫浆膜下肌瘤;双侧卵巢未见占位病变。
诊断
1、初步诊断:宫内早孕、先兆流产;子宫腺肌病、子宫浆膜下肌瘤可能。
2、诊断依据:
a病史:停经46天,阴道少量褐色分泌物1周,伴腰酸。
b辅助检查:β-人绒毛膜促性腺激素升高,超声提示宫内早孕,子宫腺肌病或子宫浆膜下肌瘤可能。
治疗
1、药物治疗:原研地屈孕酮10 mg bid口服。
2、生活医嘱:注意休息,加强营养,孕早期忌性生活,注意腹痛及阴道出血等症状,及时复诊。
随访
原研地屈孕酮服药6天后症状好转,之后继续用药29天,保胎成功并持续随访中。
诊疗体会
这是一例典型的先兆流产病例,患者有过一次胚胎停育和一次生化妊娠的病史,这些都是流产的高危因素,提示患者可能存在遗传风险以及黄体功能不足的问题。此外,从患者的超声影像看,她可能同时伴有子宫腺肌病、子宫浆膜下肌瘤。目前公认的是,子宫腺肌病显著降低女性生育能力,对生育具有负面影响,不仅与不孕密切相关,还显著增加流产、早产、产后出血等多种产科并发症的风险。
子宫腺肌病对生育的影响概括起来主要包括以下几个方面。(1)子宫腺肌病导致子宫形态改变、体积增大,改变子宫收缩的节奏,影响胚胎运输和着床。(2)激素调节异常,一方面,芳香化酶P450过表达引起雌激素相对增加,而孕激素相对不足,影响子宫内膜蜕膜化;另一方面,腺肌病孕激素受体表达降低,使孕酮缺少作用靶点,而雌激素受体持续高表达,使得子宫内膜容受性降低。(3)子宫内膜中一系列过度激活的免疫反应和炎症,影响胚胎着床和妊娠。(4)子宫内膜及肌层的血管生成和螺旋动脉重塑,可能参与了多种产科不良结局。
该例患者合并流产的多种高危因素,且已出现先兆流产的症状,故应积极使用孕激素保胎治疗。在患者先兆流产合并子宫腺肌病、子宫肌瘤的情况下,使用原研地屈孕酮主要基于以下考虑。(1)原研地屈孕酮可以帮助维持子宫内膜的稳定性,有助于降低流产风险;(2)原研地屈孕酮可以调节孕激素水平,帮助平衡子宫内环境,有助于维持妊娠的稳定性;(3)原研地屈孕酮可能有助于减轻子宫腺肌病、子宫肌瘤对妊娠的影响,例如减轻病变对胚胎发育的干扰。经过口服原研地屈孕酮治疗,该患者症状好转,继续用药4周,随访提示保胎成功。
综上可以看出,妊娠合并不良妊娠病史、子宫腺肌病属于高危妊娠,妊娠期、 分娩期和分娩后并发症较多,发生流产、早产、产后出血、前置胎盘和子宫破裂等风险较高,增加母儿不良妊娠结局。因此,对这类患者应加强围生期管理,及早发现异常,及早处理。尤其是同时合并多种高危因素的患者,更应提高警惕,预防发生严重母儿不良预后。
病例提供医生
邓娟副主任中医师
嘉兴市中医医院妇科副主任中医师
中国民族医药学会妇科分会青年委员会常务委员
中国中医药研究促进会妇科分会委员
浙江省中医药学会妇科分会第七届青年委员会委员
嘉兴市中医药学会中医妇科分会委员兼学会秘书
嘉兴市医学会妇科内分泌学组青年委员
嘉兴市妇科内分泌专科联盟秘书
嘉兴市中医医院首批“优秀青年中医人才”
嘉兴市中医医院医院“610”“中医骨干”
从事妇科工作十余年,发表论文数十篇,出版著作1本;主持并参与省、市级课题10余项,获省中医药管理局科技进步三等奖2项、市科技局科技进步三等奖1项。