邓娟医生：子宫腺肌病+两次不良妊娠史，这次又先兆流产？

患者：女性

年龄：33岁

初诊时间：2024-02-05

地点：嘉兴市中医医院妇科门诊

1、主诉：停经46天，阴道少量褐色分泌物1周，伴腰酸。

2、现病史：末次月经2023-12-21，停经46天，阴道少量褐色分泌物1周，伴腰酸。

3、既往史：之前一次胚胎停育、一次生化妊娠病史。

4、个人史：无殊。

5、月经史：月经规律，11岁初潮，周期28天，经期5天，末次月经2023-12-21。

5、生育史：1-0-2-1，之前一次胚胎停育、一次生化妊娠病史。

6、家族史：无殊。

7、体格检查：血压105/73，呼吸17次/分，脉搏80次/分，体温 36.3°C。

8、体格检查：一般情况可，心肺无殊。

9、专科检查：外阴已婚式，阴道畅，见少量暗褐色分泌物，宫颈口闭。

10、辅助检查：

实验室检查（2024-02-05）：β-人绒毛膜促性腺激素327.30 mIU/ml（↑），雌二醇1403.00 pmol/L，孕酮（PROG）76.36 nmol/L，促甲状腺激素2.180 μIU/ml。

超声检查（2024-02-15）：子宫前位，体积增大，宫内见10 mm*8 mm*8 mm孕囊、卵黄囊回声，未见胚芽回声及原始心管搏动。子宫内膜局部分离2 mm，盆腔内紧贴子宫后方见44 mm*37 mm*36 mm低回声，边界清，形态规则，似与子宫肌层相连，CDFI示其内未见血流信号。双侧卵巢大小正常，边界清，回声未见异常，CDFI示血流信号未见异常。左子宫动脉RI：0.89，PI：2.56，S/D：8.89，右子宫动脉RI：0.88，PI：2. 49，S/D：8.00。超声检查提示：宫内早孕，孕40天左右；考虑子宫腺肌病、子宫浆膜下肌瘤；双侧卵巢未见占位病变。

1、初步诊断：宫内早孕、先兆流产；子宫腺肌病、子宫浆膜下肌瘤可能。  

2、诊断依据：

a病史：停经46天，阴道少量褐色分泌物1周，伴腰酸。

b辅助检查：β-人绒毛膜促性腺激素升高，超声提示宫内早孕，子宫腺肌病或子宫浆膜下肌瘤可能。

1、药物治疗：原研地屈孕酮10 mg bid口服。

2、生活医嘱：注意休息，加强营养，孕早期忌性生活，注意腹痛及阴道出血等症状，及时复诊。

原研地屈孕酮服药6天后症状好转，之后继续用药29天，保胎成功并持续随访中。

这是一例典型的先兆流产病例，患者有过一次胚胎停育和一次生化妊娠的病史，这些都是流产的高危因素，提示患者可能存在遗传风险以及黄体功能不足的问题。此外，从患者的超声影像看，她可能同时伴有子宫腺肌病、子宫浆膜下肌瘤。目前公认的是，子宫腺肌病显著降低女性生育能力，对生育具有负面影响，不仅与不孕密切相关，还显著增加流产、早产、产后出血等多种产科并发症的风险。

子宫腺肌病对生育的影响概括起来主要包括以下几个方面。（1）子宫腺肌病导致子宫形态改变、体积增大，改变子宫收缩的节奏，影响胚胎运输和着床。（2）激素调节异常，一方面，芳香化酶P450过表达引起雌激素相对增加，而孕激素相对不足，影响子宫内膜蜕膜化；另一方面，腺肌病孕激素受体表达降低，使孕酮缺少作用靶点，而雌激素受体持续高表达，使得子宫内膜容受性降低。（3）子宫内膜中一系列过度激活的免疫反应和炎症，影响胚胎着床和妊娠。（4）子宫内膜及肌层的血管生成和螺旋动脉重塑，可能参与了多种产科不良结局。

该例患者合并流产的多种高危因素，且已出现先兆流产的症状，故应积极使用孕激素保胎治疗。在患者先兆流产合并子宫腺肌病、子宫肌瘤的情况下，使用原研地屈孕酮主要基于以下考虑。（1）原研地屈孕酮可以帮助维持子宫内膜的稳定性，有助于降低流产风险；（2）原研地屈孕酮可以调节孕激素水平，帮助平衡子宫内环境，有助于维持妊娠的稳定性；（3）原研地屈孕酮可能有助于减轻子宫腺肌病、子宫肌瘤对妊娠的影响，例如减轻病变对胚胎发育的干扰。经过口服原研地屈孕酮治疗，该患者症状好转，继续用药4周，随访提示保胎成功。

综上可以看出，妊娠合并不良妊娠病史、子宫腺肌病属于高危妊娠，妊娠期、 分娩期和分娩后并发症较多，发生流产、早产、产后出血、前置胎盘和子宫破裂等风险较高，增加母儿不良妊娠结局。因此，对这类患者应加强围生期管理，及早发现异常，及早处理。尤其是同时合并多种高危因素的患者，更应提高警惕，预防发生严重母儿不良预后。

病例提供医生

邓娟副主任中医师