程慧芳医生：面对不良妊娠史和高风险因素，输卵管再通术后的母亲也在努力保胎！

患者：女性

年龄：35岁

初诊时间：2024-01-09

地点：浙江省丽水市中医院妇产科门诊

1、主诉：停经39天，下腹痛1天。

2、现病史：末次月经2023-12-01，2024-01-02自测尿妊娠试验阳性，遂来医院查雌二醇894.94 pmol/L，孕酮39.69 ng/ml，总人绒毛膜促性腺激素4096.0 nIU/ml；经阴道超声检查提示宫内暗区（子宫前倾，略大，双层内膜厚17 mm，宫腔内可见一个大小约7 mm*5 mm*8 mm暗区，内膜内尚可探及少许血流信号，前壁肌层回声欠均；双卵巢正常大小，回声无殊）。2024-01-08无明显诱因出现下腹疼痛，遂来就诊。

3、既往史：2013年行输卵管结扎术，2023年1月行输卵管再通手术，2023年7月生化妊娠1次。

4、个人史：无殊。

5、月经史：月经规律，12岁初潮，周期25天，经期6天，末次月经2023-12-01。

5、生育史：2-0-0-2。

6、家族史：无殊。

7、体格检查：血压106/82 mmHg，呼吸17次/分，脉搏86次/分，体温 36.5°C。

8、体格检查：神志清，精神可，心肺无殊。

9、专科检查：外阴无异常，阴道畅，少许分泌物，宫颈及子宫无异常。

10、辅助检查：

实验室检查（2024-01-02）：雌二醇894.94 pmol/L，孕酮39.69 ng/ml，总人绒毛膜促性腺激素4096.0 nIU/ml。

超声检查（2024-01-02）：子宫前倾，略大，双层内膜厚17 mm，宫腔内可见一个大小约7 mm*5 mm*8 mm暗区，内膜内尚可探及少许血流信号，前壁肌层回声欠均；双卵巢正常大小，回声无殊。

实验室检查（2024-01-09）：雌二醇1344.94 pmol/L，孕酮25.69 ng/ml，总人绒毛膜促性腺激素24016.0 nIU/ml。

超声检查（2024-01-09）：子宫前倾，宫腔内可见一个大小约17 mm*15 mm*10 mm孕囊，见卵黄囊，未见心管搏动，孕囊旁见6 mm液性暗区，前壁肌层回声欠均；双卵巢正常大小，回声无殊；超声提示宫内早孕、宫腔积液。

1、初步诊断：先兆流产、宫腔少量积液。   

2、诊断依据：

a病史：停经39天，下腹痛1天。 

b辅助检查：实验室检查（2024-01-09）：雌二醇1344.94 pmol/L，孕酮25.69 ng/ml，总人绒毛膜促性腺激素24016.0 nIU/ml。

超声检查（2024-01-09）：子宫前倾，宫腔内可见一个大小约17 mm*15 mm*10 mm孕囊，见卵黄囊，未见心管搏动，孕囊旁见6 mm液性暗区，前壁肌层回声欠均；双卵巢正常大小，回声无殊；超声提示宫内早孕、宫腔积液。

1、药物治疗：原研地屈孕酮首次顿服40 mg，之后10 mg tid，连续5周；多维元素胶囊口服，每日一次。

2、生活医嘱：注意休息，加强营养，避免性生活等。

治疗后超声检查（2024-01-19）：子宫前倾，如孕40+天大小，宫内可见一个35 mm*24 mm*42 mm孕囊回声，其内见卵黄赛、胚芽（长约4 mm），可及原始心管搏动。

患者服用原研地屈孕酮6天后症状好转，后继续用药30天，保胎成功并持续随访中。

这是一例典型的先兆流产临床病例，患者曾行输卵管再通手术，有一次生化妊娠病史，本次超声检查提示少量宫腔积液。不良妊娠病史结合以上不利于妊娠的因素，预示着患者妊娠高风险，在妊娠早期就要高度重视，提高警惕，遇到异常情况及时就医。本例患者就诊时停经39天，自测尿妊娠试验阳性，下腹痛一天，就诊后测雌孕激素及人绒毛膜促性腺激素，行超声检查，诊断宫内早孕、先兆流产。

鉴于患者先兆流产，同时伴有不良妊娠史、宫腔积液等高风险因素，建议积极保胎，密切观察。从本例患者的诊疗过程可以看出，其诊断及时，治疗规范，即刻口服原研地屈孕酮40 mg，以后每8小时口服10 mg至症状消失，待症状消失后继续使用1~2周后停药，与2021年我国孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南的推荐用药基本一致。

女性在妊娠早期如果孕激素过低，会增加先兆流产的风险，故对高风险人群适当补充孕激素能够起到保胎效果。原研地屈孕酮与天然黄体酮结构相似，口服有效，生物利用度高，受体选择性强，在补充孕激素的同时，还能改善子宫内膜容受性，发挥免疫保护作用，是治疗先兆流产的优选药物。

此外，对先兆流产患者的治疗，除了补充孕激素，还要注意加强营养，补充维生素和微量元素，放松心情，充分休息，适当运动，为胚胎发育提供最好的子宫内和子宫外环境，使妊娠得以继续，保障妊娠过程顺利，平安分娩。

病例提供医生

程慧芳副主任中医师