先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症,高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状,其中近一半出现先兆流产的患者最终流产,严重影响患者身心健康。对于此类患者,及时有效的治疗是继续妊娠、预后良好的关键。在本期的优秀病例分享中,福清市医院何爱梅主任医师为大家带来了一例典型案例。
基本信息
患者:女性
年龄:26岁
就诊时间:2024-04-26
地点:福清市医院产科门诊
病史采集
1、主诉:停经45天,见红1天,伴下腹闷痛。
2、现病史:末次月经2024-03-12,停经45天,见红1天,伴下腹闷痛。2024-04-12来院查人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)3567.1 mIU/ml,2024-04-16急诊查β-HCG为16955.3 mIU/ml, 2024-04-23查β-HCG为72474.0 mIU/ml。
3、既往史:无殊。
4、个人史:无殊。
5、月经史:月经规律,末次月经2024-03-12。
5、生育史:0-0-1-0,人流1次,生化妊娠1次。
6、家族史:无殊。
7、体格检查:血压112/73 mmHg,呼吸18次/分,脉搏71次/分,体温 36.7°C。
8、体格检查:神志清,精神可,心肺无殊。
9、专科检查:外阴无异常,阴道畅,宫颈及子宫无异常。
10、辅助检查:
经阴道超声检查(2024-04-26):宫内早孕(大小约相当于孕7周+),宫颈潴留囊肿,右附件区低回声结节(黄体囊肿?),左附件区未见明显异常,盆腔积液。
诊断
1、初步诊断:宫内早孕、先兆流产。
2、诊断依据:
a病史:停经45天,见红1天,伴下腹闷痛。
b辅助检查:人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)3567.1 mIU/ml(2024-04-12),16955.3 mIU/ml(2024-04-16),72474.0 mIU/ml(2024-04-23)。
经阴道超声检查(2024-04-26):宫内早孕(大小约相当于孕7周+),宫颈潴留囊肿,右附件区低回声结节(黄体囊肿?),左附件区未见明显异常,盆腔积液。
治疗
1、药物治疗:原研地屈孕酮首次顿服40 mg,之后10 mg tid,服药4天后症状好转,后继续用药。
2024-05-14经阴道超声检查,可见宫腔内范围约32 mm*6 mm无回声区,提示少量宫腔积液,将原研地屈孕酮剂量调整为20 mg bid,继续用药。
2、生活医嘱:注意休息,加强营养,避免性生活等。
随访
患者采用原研地屈孕酮20 mg bid治疗,之后随访发现宫腔积液逐步减少,最后完全吸收,保胎成功并持续随访中。
诊疗体会
这是一例临床上比较常见的先兆流产病例,其症状和病史都较典型,诊断早孕后出现阴道出血1天伴下腹痛,患者之前曾经人工流产1次,还有1次生化妊娠。患者伴有妊娠高危因素,在出现先兆流产症状后及时采用原研地屈孕酮治疗,在治疗随访中发现宫腔积液,遂加大原研地屈孕酮剂量,之后宫腔积液减少至完全吸收,保胎成功。
孕期病理性因素导致宫腔积液的最常见原因是绒毛膜下血肿(SCH)。SCH指部分绒毛膜与底蜕膜剥离,引起血管破裂,血液聚集于绒毛膜与底蜕膜之间形成血肿,通常于妊娠早期通过超声诊断。约1/3的SCH患者并无症状,在常规孕检时发现;部分患者可能会出现腹痛及阴道流血等先兆流产症状。多项研究显示,SCH是影响妊娠结局的一个重要因素,≤孕8周发生SCH者,流产及早产风险明显增加。
对孕早期合并SCH的患者,尽早进行适当的干预治疗,同时监测血肿变化,有助于避免不良妊娠结局发生,对改善预后有重要意义。孕激素是目前临床上治疗合并SCH的先兆流产患者的重要药物。孕激素发挥作用的机制包括促进母体及母胎界面Th2/Th1恢复平衡,参与母胎免疫调节,提高整个子宫内膜的容受性,降低子宫敏感性,减少宫缩,以及改善子宫血流灌注,常用原研地屈孕酮等孕激素制剂,促进血肿吸收,预防妊娠不良结局。
本例患者在诊断先兆流产后采用我国指南推荐的治疗方案,即原研地屈孕酮即刻40 mg口服,之后每8小时口服10 mg至症状消失,再继续使用1~2周。然后,该患者在治疗过程中发现宫腔积液,遂加大剂量至20 mg bid,随访发现积液逐渐减少,至最后完全吸收。
综上,对于先兆流产患者,我国黄体支持与孕激素补充共识只推荐检测血清β-hCG水平以判断绒毛活性及超声监测胚胎发育情况,不推荐检测血清孕酮水平及其变化来判断妊娠结局。
对伴有SCH等妊娠高危因素的患者,应综合评估既往病史、血肿大小等情况,制定个体化的治疗方案。在治疗过程中密切监测病情和血肿变化,在之后的随访中注意监测胎盘功能,评估胎儿宫内发育情况及胎儿结局。若存在胎儿宫内发育迟缓或发育潜能受损,应及时干预治疗,以获得良好结果。
病例提供医生
何爱梅主任医师
福清市医院产科及生殖内分泌科主任
专业方向:产科及生殖内分泌
中国妇幼保健协会母胎医学分会委员
中国老年学和老年医学学会妇科盆底学组委员
中国老年学和老年医学学会妇科内分泌学组委员
福建省海峡医药卫生交流协会妇产科学专委会常委
福州市医学会计划生育学分会副主任委员
福州市医学会围产医学分会副主任委员
福州市医学会妇产科学分会常委
福建省预防医学会盆底功能障碍防控专委会委员
福州市中西医结合学会妇产科分会委员