何爱梅医生：先兆流产治疗中发现宫腔积液，用药方案要调整吗？

患者：女性

年龄：26岁

就诊时间：2024-04-26

地点：福清市医院产科门诊

1、主诉：停经45天，见红1天，伴下腹闷痛。

2、现病史：末次月经2024-03-12，停经45天，见红1天，伴下腹闷痛。2024-04-12来院查人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）3567.1 mIU/ml，2024-04-16急诊查β-HCG为16955.3 mIU/ml， 2024-04-23查β-HCG为72474.0 mIU/ml。

3、既往史：无殊。

4、个人史：无殊。

5、月经史：月经规律，末次月经2024-03-12。

5、生育史：0-0-1-0，人流1次，生化妊娠1次。

6、家族史：无殊。

7、体格检查：血压112/73 mmHg，呼吸18次/分，脉搏71次/分，体温 36.7°C。

8、体格检查：神志清，精神可，心肺无殊。

9、专科检查：外阴无异常，阴道畅，宫颈及子宫无异常。

10、辅助检查：

经阴道超声检查（2024-04-26）：宫内早孕（大小约相当于孕7周+），宫颈潴留囊肿，右附件区低回声结节（黄体囊肿？），左附件区未见明显异常，盆腔积液。

1、初步诊断：宫内早孕、先兆流产。   

2、诊断依据：

a病史：停经45天，见红1天，伴下腹闷痛。 

b辅助检查：人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）3567.1 mIU/ml（2024-04-12），16955.3 mIU/ml（2024-04-16），72474.0 mIU/ml（2024-04-23）。

经阴道超声检查（2024-04-26）：宫内早孕（大小约相当于孕7周+），宫颈潴留囊肿，右附件区低回声结节（黄体囊肿？），左附件区未见明显异常，盆腔积液。

1、药物治疗：原研地屈孕酮首次顿服40 mg，之后10 mg tid，服药4天后症状好转，后继续用药。

2024-05-14经阴道超声检查，可见宫腔内范围约32 mm*6 mm无回声区，提示少量宫腔积液，将原研地屈孕酮剂量调整为20 mg bid，继续用药。

2、生活医嘱：注意休息，加强营养，避免性生活等。

患者采用原研地屈孕酮20 mg bid治疗，之后随访发现宫腔积液逐步减少，最后完全吸收，保胎成功并持续随访中。

这是一例临床上比较常见的先兆流产病例，其症状和病史都较典型，诊断早孕后出现阴道出血1天伴下腹痛，患者之前曾经人工流产1次，还有1次生化妊娠。患者伴有妊娠高危因素，在出现先兆流产症状后及时采用原研地屈孕酮治疗，在治疗随访中发现宫腔积液，遂加大原研地屈孕酮剂量，之后宫腔积液减少至完全吸收，保胎成功。

孕期病理性因素导致宫腔积液的最常见原因是绒毛膜下血肿（SCH）。SCH指部分绒毛膜与底蜕膜剥离，引起血管破裂，血液聚集于绒毛膜与底蜕膜之间形成血肿，通常于妊娠早期通过超声诊断。约1/3的SCH患者并无症状，在常规孕检时发现；部分患者可能会出现腹痛及阴道流血等先兆流产症状。多项研究显示，SCH是影响妊娠结局的一个重要因素，≤孕8周发生SCH者，流产及早产风险明显增加。

对孕早期合并SCH的患者，尽早进行适当的干预治疗，同时监测血肿变化，有助于避免不良妊娠结局发生，对改善预后有重要意义。孕激素是目前临床上治疗合并SCH的先兆流产患者的重要药物。孕激素发挥作用的机制包括促进母体及母胎界面Th2/Th1恢复平衡，参与母胎免疫调节，提高整个子宫内膜的容受性，降低子宫敏感性，减少宫缩，以及改善子宫血流灌注，常用原研地屈孕酮等孕激素制剂，促进血肿吸收，预防妊娠不良结局。

本例患者在诊断先兆流产后采用我国指南推荐的治疗方案，即原研地屈孕酮即刻40 mg口服，之后每8小时口服10 mg至症状消失，再继续使用1~2周。然后，该患者在治疗过程中发现宫腔积液，遂加大剂量至20 mg bid，随访发现积液逐渐减少，至最后完全吸收。

综上，对于先兆流产患者，我国黄体支持与孕激素补充共识只推荐检测血清β-hCG水平以判断绒毛活性及超声监测胚胎发育情况，不推荐检测血清孕酮水平及其变化来判断妊娠结局。

对伴有SCH等妊娠高危因素的患者，应综合评估既往病史、血肿大小等情况，制定个体化的治疗方案。在治疗过程中密切监测病情和血肿变化，在之后的随访中注意监测胎盘功能，评估胎儿宫内发育情况及胎儿结局。若存在胎儿宫内发育迟缓或发育潜能受损，应及时干预治疗，以获得良好结果。

病例提供医生

何爱梅主任医师