先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，浙江省乐清市人民医院潘晔副主任医师为大家带来了一例典型案例。


基本信息


患者：女性

年龄：33岁

就诊：2024-04-16就诊于乐清市人民医院产科


病史采集


1、主诉：胚胎移植术后15天自测尿妊娠试验“阳性”。


2、现病史：2024-04-01外院移植一枚D5胚胎。


3、既往史：胚胎移植助孕后剖宫产1次。


4、月经史：平素月经规则，间隔30天，持续5~6天，末次月经2024-03-13。


5、生育史：G2P1。


6、家族史：无。


7、体格检查：血压120/70 mmHg，呼吸20次/分，脉搏73次/分，体温36.2°C。


8、专科检查：暂缓。


9、辅助检查：

实验室检查（2024-04-16）：总β人绒毛膜促性腺激素3423.60 IU/L（↑）；孕酮11.70 ng/ml。


超声检查（2024-04-16）：子宫前位，略大，轮廓清晰，肌壁光点均匀；宫腔内孕囊大小约17 mm*18 mm*9 mm，囊内可见胚芽，长约3 mm，可见原始心管搏动；孕囊下缘距剖宫产瘢痕处约36 mm，孕囊周边可见范围约21 mm*8 mm液性暗区；双附件区未见明显异常。


诊断


1、初步诊断：胚胎移植术后、宫内早孕、宫腔积液、先兆流产。

     

2、诊断依据：

a病史：胚胎移植术后15天自测尿妊娠试验“阳性”。 

b辅助检查：总β人绒毛膜促性腺激素升高，超声检查提示宫内早孕、宫腔积液。


治疗


1、药物治疗：首次口服原研地屈孕酮40 mg，之后10 mg tid口服；妇康宝颗粒15g bid冲服。


2、生活医嘱：注意休息，加强营养，如有腹痛、阴道流血等不适及时就诊。


随访


患者使用原研地屈孕酮7天后情况好转，继续用药至孕12周。


超声检查（2024-05-08）：子宫前位，略大，轮廓清晰，肌壁光点均匀；宫腔内孕囊大小约30 mm*25 mm*23 mm，囊内可见胚芽，长约16 mm，可见原始心管搏动；孕囊下缘距剖宫产瘢痕处约31 mm，孕囊周边可见范围约13 mm*11 mm*8 mm液性暗区。


超声检查（2024-06-09）：子宫前位，体积增大，宫内见孕囊，其内可见胚胎回声；胎儿头臀长66 mm，双顶径22 mm，股骨长10 mm，股骨光环存在，胸腹壁回声未见明显中断，心脏及心博存在，双上肢及双下肢现在，鼻骨可及，胎儿颈背透明层厚度1.2 mm；胎盘附着于子宫后壁，胎盘成熟度0级，羊水最大径线34 mm；孕囊周边可见范围约12 mm*5 mm*3 mm液性暗区。


诊疗体会


众所周知，正常的黄体功能是维持妊娠所必需的，黄体功能不足会导致正常妊娠难以维持。进行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗的女性由于使用超促排卵药物、GnRH类似物以及取卵操作等原因，可能导致黄体功能不全，故需要黄体支持治疗，以保证妊娠过程能安全顺利地进行，改善妊娠结局。我国《黄体支持与孕激素补充共识》推荐取卵后即开始黄体支持治疗。建议胚胎移植后12~14天如hCG化验显示妊娠，继续应用黄体支持至移植后4~6周行早孕期超声检查，确定宫内妊娠后可考虑逐步减量，至妊娠10~12周停止黄体支持。孕激素是目前临床用于黄体支持治疗的主要药物。


该例患者在冻融胚胎移植术后15天行hCG化验和超声检查，确定胚胎移植成功、宫内早孕，同时发现孕囊周边有一定量的宫腔积液。孕期病理性因素导致宫腔积液的最常见原因是绒毛膜下血肿（SCH）。孕期SCH可增加流产、早产、胎盘早剥、胎膜早破、新生儿窒息等不良妊娠结局的风险，其中巨大血肿对妊娠结局的影响最大，患者发生自然流产和其他不良结局的风险均显著高于中小型血肿者。该例患者同时伴有胚胎移植和宫腔积液这两种妊娠高危因素，需要对其加强随访，密切观察妊娠过程，及时处理异常情况。


该例患者在发现较大量的宫腔积液提示先兆流产后，及时顿服40 mg原研地屈孕酮，之后以10 mg tid剂量治疗，同时附以中药保胎。之后患者定期随访，超声检查提示宫腔积液的范围逐渐缩小，胎儿发育正常。


地屈孕酮是目前功能和结构最接近天然黄体酮的口服孕激素类药物，是指南推荐的黄体支持和先兆流产防治的优选药物。地屈孕酮与孕激素受体有极强的亲和力，通过补充患者体内黄体功能，参与母胎免疫调节，降低妊娠子宫兴奋性，减少宫缩，改善子宫血流灌注，促进血肿吸收，减轻流产相关症状，从而发挥黄体支持和保胎作用。此外，地屈孕酮口服方便，不良反应少，安全性较高。


本人在临床实践中发现，相较于地屈孕酮单药治疗，联合用药更能显著改善患者症状，进一步提高保胎成功率，且不增加不良反应的风险。近年来随着医学模式的转变，地屈孕酮联合中药保胎治疗已被广大患者接受和认可。从本例患者的诊疗过程可以看出，经过地屈孕酮和妇康宝颗粒联合治疗，患者胚胎移植成功，胎儿继续发育，宫腔积液的情况也得以好转。对于这样的妊娠高危患者，后期仍然需要密切监测胎儿发育和宫腔积液变化情况，帮助患者平稳度过孕期，顺利生产。


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病例提供医生

潘晔副主任医师



浙江省乐清市人民医院妇产科副主任医师，从事妇产科医疗、教研工作20余年，在产科高危妊娠、妊娠合并症及并发症、早期妊娠评估及不孕症诊疗等方面积累了丰富的临床经验。2022年在北京大学人民医院生殖中心和妇科内分泌进修。