先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，浙江大学医学院附属妇产科医院王民副主任医师为大家带来了一例典型案例。


基本信息


患者：女性

年龄：31岁

就诊：2024-05-27就诊于浙江大学医学院附属妇产科医院妇科


病史采集


1、主诉：停经7周，阴道少量出血2天。


2、现病史：平素月经规律，周期28天，末次月经2024-04-03，现停经7周，自测尿妊娠试验阳性，近日用力屏气后阴道少量出血，呈咖啡色，无明显腹痛。2017-03足月平产，产后因胎膜残留行清宫术，术后多次超声检查提示宫腔粘连。


3、既往史：无殊。


4、月经史：末次月经2024-04-03，周期28天，经期7天，量中，色鲜红，无痛经。


5、生育史：1-0-0-1，2017-03足月平产，未避孕。


6、家族史：无殊。


7、体格检查：血压120/80 mmHg，呼吸16次/分，脉搏78次/分，体温36.4°C。


8、专科检查：外阴无殊，阴道通畅，分泌物少，用力屏气阴道少量出血，咖啡色，来自宫腔；宫颈无异常，无举痛；子宫前位，正常大小，质地软，活动度好，无压痛；双侧附件区包块未及，无压痛。


9、辅助检查：

实验室检查（2024-05-13）：雌二醇（E2）1606.00 pmol/L；孕酮（P）59.40 nmol/L；人绒毛膜促性腺激素（HCG）23023.0 IU/L。


经阴道超声检查（2024-05-13）：子宫前位，如孕40天大小，宫腔偏左见胚囊1.9 cm，内见卵黄囊及胚芽，胚芽长0.2 cm，可及心搏；宫腔内见两处低回声带连于子宫前后壁，较宽处约0.2 cm；子宫右侧壁见0.9 cm低回声，边界清，余宫壁回声均匀；双侧卵巢正常大小，回声无殊。超声提示宫内早孕、活胎、子宫小肌瘤、宫腔粘连带可能。


实验室检查（2024-05-27）：雌二醇（E2）4396.00 pmol/L；孕酮（P）52.10 nmol/L；人绒毛膜促性腺激素（HCG）113857.0 IU/L。


经阴道超声检查（2024-05-27）：子宫前位，如孕50+天大小，宫腔内见胚囊4.6 cm，内见卵黄囊及胚芽，胚芽长1.6 cm，可及心搏；胚囊旁见1.8 cm*1.2 cm*1.0 cm不整形液性暗区，内液欠清；于子宫前壁见1.0 cm*1.0 cm低回声，边界清；双侧卵巢正常大小，回声无殊。超声提示宫内早孕、活胎、宫腔积液、子宫小肌瘤。


诊断


1、初步诊断：宫内早孕、宫腔积液、宫腔粘连、子宫肌瘤。

     

2、诊断依据：

a病史：停经7周，自测尿妊娠试验阳性，用力屏气后阴道少量出血。 

b辅助检查：HCG升高，超声检查提示宫内早孕、宫腔积液、宫腔粘连、子宫肌瘤。


治疗


1、药物治疗：首次口服原研地屈孕酮40 mg，之后10 mg q8h口服；孕康口服液40 ml tid。


2、生活医嘱：注意休息，补充叶酸，加强营养，避免剧烈活动，如有腹痛、阴道流血等不适及时就诊。


随访


患者使用原研地屈孕酮14天后情况好转，后继续用药至孕12周。


实验室检查（2024-06-14）：雌二醇（E2）6549.00 pmol/L；孕酮（P）62.50 nmol/L；人绒毛膜促性腺激素（HCG）：92237.0 IU/L。


经阴道超声检查（2024-06-14）：子宫前位，如孕2月+大小，宫腔内见一胎儿，头臀高3.7 cm，胎心胎动可及；胚囊旁见1.9 cm*0.5 cm*0.9 cm不整形液性暗区，内液欠清；于子宫前壁见1.2 cm*0.8 cm低回声，边界清；双侧卵巢正常大小，回声无殊。超声提示宫内早孕、活胎、宫腔积液、子宫小肌瘤。


2024-07-02早孕期胎儿结构筛查，未见明显宫腔积液。


诊疗体会


该例患者既往曾因产后胎膜残留行清宫术，术后继发宫腔粘连，受孕困难，此次自然妊娠后非常焦虑，担心胚胎发育不良。该患者停经5周时明确妊娠，停经7周时因便秘用力屏气后阴道少量出血；超声检查提示宫内孕、活胎、宫腔少量积液。患者非常恐慌，保胎意愿强烈，给予原研地屈孕酮口服保胎治疗，同时嘱患者保持大便通畅，避免屏气用力，定期检测血值，每2周复查一次超声，监测宫腔积液情况。患者口服原研地屈孕酮后，无明显不良反应，病情平稳，宫腔积液逐渐吸收，到孕12周NT检查时宫腔积液完全吸收。患者对治疗非常满意，送上锦旗表达谢意。


早孕期宫腔积液的最常见原因是绒毛膜下血肿（SCH），通常于妊娠早期通过超声诊断。约1/3的SCH患者并无症状，在常规孕检时发现，部分患者可能会出现腹痛及阴道流血等先兆流产症状。多项研究显示，SCH是影响妊娠结局的一个重要因素，≤孕8周发生SCH者，流产及早产风险明显增加。


地屈孕酮是临床常用的孕激素，无头晕、头痛等副作用，不影响血值，口服吸收快，效力高，患者依从性较好。本例患者少量阴道出血，检查发现少量宫腔积液，致患者焦虑感明显，遵循我国孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南推荐，结合2023年原研地屈孕酮新版说明书，遂首选原研地屈孕酮，给予患者即刻口服40 mg，之后每8小时口服10 mg的治疗方案。患者短期内阴道出血停止，定期检测显示宫腔积液逐渐吸收，因患者焦虑，坚持用药至孕12周，NT检查提示宫腔积液完全吸收，疗效满意。


王民1.png

病例提供医生

王民副主任医师



浙江大学妇产科学博士，浙江大学医学院附属妇产科医院副主任医师，浙江省预防医学会妇科治未病专委会委员。从事妇产科临床工作20余年，具有深厚的妇科内分泌学功底，对内分泌、代谢、免疫因素引起的复发性流产有丰富的诊疗经验；针对不同程度的宫腔粘连所致月经改变、薄型子宫内膜致受孕困难有独到的诊疗特色。擅长对卵巢储备低下、卵巢早衰患者的卵巢保养治疗，对于妇科常见病、多发病有丰富诊疗经验。主持参与多项国家及省部级课题，发表多篇SCI文章。