先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，浙江大学医学院附属邵逸夫医院毛连梅主治医师为大家带来了一例典型案例。


基本信息


患者：女性

年龄：37岁

就诊：2024-04-22急诊就诊于浙江大学医学院附属邵逸夫医院


病史采集


1、主诉：停经45天，自测妊娠试验阳性，自述阴道出血增多伴块状物排出。


2、现病史：末次月经2024-03-08，停经45天，自测妊娠试验阳性，急诊就诊，自述阴道出血增多伴块状物排出。


3、既往史：2015年足月自然分娩一孩，余无殊。


4、月经史：月经规律，5~7/28天，末次月经2024-03-08。


5、生育史：1-1-0-1，2015年足月自然分娩一孩。


6、个人史：无殊。


7、家族史：无殊。

8、其他病史：否认外伤史手术史，否认烟酒嗜好，无疫水疫源接触史，无放射物毒物接触史。


8、体格检查：血压121/99 mmHg，呼吸21次/分，脉搏80次/分，体温36.4°C。


9、专科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅；宫颈表面光滑，质软；附件区无明显异常。


10、辅助检查：

实验室检查（2024-04-22）：雌激素268.0 pg/ml，孕激素20.1 μg/L，hCG 21029.0 IU/L。


妇科超声检查（2024-04-22）：子宫后位，形态饱满，宫腔内可见一个大小约1.91 cm*0.78 cm*1.26 cm的孕囊样结构，囊内卵黄囊可见，胚芽可见，芽长0.25 cm，可见原始心管搏动；孕囊上缘距宫腔底部约3.42 cm，孕囊下缘距宫颈内口约2.31 cm；双卵巢正常大小，双附件区未见明显异常。


诊断


1、初步诊断：宫内早孕、先兆流产。

     

2、诊断依据：

a病史：停经45天，自测妊娠试验阳性，自述阴道出血增多伴块状物排出。

b辅助检查：超声检查提示宫内早孕，胚胎存活。


治疗


1、药物治疗：原研地屈孕酮首剂顿服40 mg，之后10 mg tid。


2、生活医嘱：卧床休息，补充叶酸，加强营养，避免剧烈活动，避免同房，3天后复查超声和hCG。


随访


实验室检查（2024-04-25，治疗3天）：雌激素272 pg/ml，孕激素21.5 μg/L，hCG 45087.0 IU/L。


妇科超声检查（2024-04-25，治疗3天）：子宫后位，形态饱满，宫腔内可见一个大小约1.92 cm*1.08 cm*1.15 cm的孕囊样结构，囊内卵黄囊可见，胚芽可见，芽长0.25 cm，可见原始心管搏动；孕囊上缘距宫腔底部约3.22 cm，孕囊下缘距宫颈内口约2.10 cm；双卵巢正常大小，双附件区未见明显异常。


患者使用原研地屈孕酮8天后情况好转，后继续用药30天。


诊疗体会


这是一例特殊的先兆流产病例，患者自测妊娠试验阳性，本次急诊就诊，自述阴道出血并有组织物排出。患者经急诊超声检查，发现胚胎仍存活，有胎心胎芽。超声显示孕囊位置较低，靠近宫口，这可能是导致其出血的原因。建议患者积极保胎并卧床休息，密切随诊，观察孕囊是否自动上移。该例患者选择原研地屈孕酮治疗，即刻口服40 mg，之后每8小时口服10 mg。3天后患者复查超声，显示孕囊有上移趋势，血hCG数值翻倍，提示胚胎存活，继续服用原研地屈孕酮治疗。


1、急诊疑似先兆流产病例的处理流程

对于急诊疑似先兆流产患者的处理，本人的经验是，结合超声检查及血hCG数值判断宫内外妊娠以及胚胎发育情况，分析是否有保胎价值。在确认患者宫内妊娠、胚胎存活的情况下，结合既往病史筛查先兆流产的原因，在给予孕激素积极保胎的同时对因治疗。首先给予孕激素，3天后复诊，了解症状变化情况，并复查超声和hCG，观察胚胎发育及hCG是否持续升高，确定进一步的诊疗方案。如果患者阴道出血、腹痛等临床症状加重，超声检查发现胚胎发育不良，hCG持续不升或下降，则提示流产不可避免，建议及时终止妊娠。另外，若患者阴道出血呈暗红色，则可以应用抗生素以预防感染。


2、急诊治疗先兆流产患者，正确看待药物起效的快慢

急诊就诊的先兆流产患者通常比较紧张，选择起效快、疗效确切的药物积极对症治疗，有助于快速缓解症状，稳定患者情绪。孕早期首选口服或肌注的孕激素进行保胎治疗，除了黄体支持外，还有抑制子宫平滑肌收缩及降低子宫紧张度的作用。以往的观点认为，肌注黄体酮起效会更快，但现在一些临床研究以及实践经验表明，地屈孕酮这类口服的孕激素比肌注制剂起效更快，口服后0.5小时血药浓度就能达峰，而肌注制剂由于是油剂载体，吸收缓慢，需要8小时血药浓度才能达峰。另外，根据原研地屈孕酮的说明书，在首次顿服40 mg的情况下，可以大大缩短达峰时间，更快发挥孕激素效应，控制先兆流产症状。因此，口服原研地屈孕酮已经成为急诊先兆流产患者的首选药物。


3、先兆流产患者孕激素保胎的选择及地屈孕酮的优势

本院可用的孕激素有口服、肌注、阴道给药这三种剂型，急诊用药一般首选口服；如果是行胚胎移植的辅助生殖患者，则延续生殖科的治疗方案。口服孕激素有微粒化黄体酮胶囊和地屈孕酮片，微粒化黄体酮需要的剂量较大，有较明显的头晕等副作用，地屈孕酮片用药剂量更低，更加方便吞咽，也没有明显的副作用。此外，地屈孕酮有明确的免疫保护机制，可以促进孕激素诱导阻断因子（PIBF）合成，发挥免疫调节作用，还可以促进NO合成，增加母胎界面血供。相对其他孕激素的作用机制，地屈孕酮可以多维度地发挥保胎作用，可以作为保胎治疗的基础药物。


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病例提供医生

毛连梅主治医师



浙江大学医学院附属邵逸夫医院主治医师，从事妇产科工作30年，擅长妇科各种阴道炎、宫颈疾病、月经失调、子宫内膜息肉、多囊卵巢综合征、盆腔炎的诊疗，擅长妇科门诊各类小手术。