先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，海宁市第二人民医院沈江平副主任中医师为大家带来了一例典型案例。


基本信息


患者：女性

年龄：26岁

就诊：2024-06-23就诊于海宁市第二人民医院


病史采集


1、主诉：停经37天，阴道出血2天。


2、现病史：末次月经2024-05-17，停经37天，阴道出血2天。


3、既往史：2022年孕37周胎死引产，2023年5月孕2个月胎停行清宫术；2023年11月宫腔镜下行子宫粘连分离+放环+通液术，术后右输卵管通畅，阻力中，左输卵管通畅；2024年2月行宫腔镜检查+取环术；外院诊断胰岛素抵抗及卵巢功能下降，查抗核抗体阳性，上级医院建议妊娠期间注射肝素，近期口服过硫酸羟氯喹、阿司匹林、辅酶Q10、维生素E、二十二碳六烯酸（DHA），2024年3月本院复查抗核抗体转阴。


4、月经史：平素月经周期尚准，末次月经2024-05-17。


5、生育史：0-1-1-0，有胎死引产、胎停清宫病史。


6、个人史：无殊。


7、家族史：无殊。


8、体格检查：血压105/72 mmHg，呼吸18次/分，脉搏90次/分，体温36.8°C。


9、专科检查：外阴无殊，阴道畅，见少量血色分泌物；宫颈表面光滑，质软；附件区无明显异常。


10、辅助检查（2024-06-23）

性激素检测：雌激素249.00 pg/ml，孕酮17.84 ng/ml，β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）7159.0 mIU/ml。


血粘度检测：全血粘度（200 rpm）3.49 mPa.S，全血粘度（50 rpm）4.25 mPa.S，全血粘度（1 rpm）19.23 mPa.S。


凝血功能检测：活化部分凝血活酶时间36.6秒，其他凝血功能指标正常，D-二聚体21 ng/ml。


自身抗体检测：抗核抗体＞1:100，狼疮抗凝物1.16 U/ml，抗磷脂抗体阴性。


肾功能检测：正常。


其他生化检查：空腹血糖4.36 mmol/L，空腹胰岛素2.8 μIU/ml。


妇科超声检查：子宫前位，增大，宫区回声均匀，宫腔内见孕囊，切面大小约6 mm*9 mm*6 mm，囊内见卵黄囊；双卵巢正常大小，回声无殊。


诊断


1、初步诊断：宫内早孕、先兆流产。

     

2、诊断依据：

a病史：停经37天，阴道出血。

b辅助检查：β-HCG升高，超声检查提示宫内早孕。


治疗


1、药物治疗：原研地屈孕酮首剂顿服40 mg，之后10 mg tid，中药5帖。


2、生活医嘱：注意休息，补充叶酸，加强营养，避免剧烈活动，避免同房，如有不适请及时就诊。


随访


患者使用原研地屈孕酮5天后情况好转，后继续用药50天。因上级医院建议患者妊娠期间注射肝素，因此孕期继续注射肝素，口服阿司匹林、硫酸羟氯喹、醋酸泼尼松治疗。


诊疗体会


这是一例非常复杂的先兆流产病例，患者既往有两次不良妊娠史，包括一次孕37周死胎引产史和一次孕2个月胎停育清宫史。不幸的是，她在宫腔操作后还出现了宫腔粘连，之后又进行了粘连分离术和放环取环术。回顾患者病史，她有两次不良妊娠史，曾检查出抗核抗体阳性，近期服用过硫酸羟氯喹和阿司匹林，上级医院建议孕期注射肝素的医嘱，综合以上信息，合理推测该病例可能有自身免疫性疾病。患者本次因先兆流产的症状就诊，检查发现她的自身抗体和凝血指标基本正常，说明目前体内免疫状态较为平稳，予以积极保胎治疗。


自身免疫性疾病（AID）是指机体免疫系统产生针对自身抗原的免疫反应而导致自身组织损害的疾病，常见的AID有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。AID是不良妊娠的高危因素，可导致患者长期不孕、先兆流产、复发性流产、胚胎停止发育及胎儿宫内发育迟缓、死胎、早产等不良结局，属于自身免疫系统调节失败的严重后果。对这类合并AID的妊娠女性，通常建议服用羟氯喹抑制免疫反应亢进，必要时加用低剂量泼尼松，同时口服低剂量阿司匹林、注射肝素抗凝治疗，降低不良妊娠风险。


该例患者在两次不良妊娠之后一直积极备孕，本次成功妊娠，在孕5周的时候即出现先兆流产的征象，本身非常紧张，担心死胎和胎停育的悲剧再次上演。在防治先兆流产的孕激素选择上，为患者优选原研地屈孕酮。地屈孕酮可以发挥胚胎保护性免疫调节作用，明显升高先兆流产患者的孕激素诱导阻断因子（PIBF）水平，使Th1细胞向Th2转化，降低NK细胞活性，故可以防治流产。该患者有过两次不良妊娠史，地屈孕酮维持妊娠至少用到胎儿颈项透明层（NT）检查时，后期再根据患者的实际情况评估用药是否变化。


我国2021版孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南建议，用于防治先兆流产，地屈孕酮的起始剂量为顿服40 mg，随后每8小时10 mg，至症状消失，待症状消失后继续使用1~2周；有复发性流产史的患者用到孕10周，或至前次流产的孕周后1~2周。原研地屈孕酮2023年修订的说明书对先兆流产的用药给出了同样的建议，与我国指南推荐的用法用量保持一致。


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病例提供医生

沈江平副主任中医师



海宁市第二人民医院副主任中医师，海宁市名中医。

毕业于天津中医药大学，师从嘉兴市名中医朱庭舫老先生，曾先后在杭州市中医院、浙江省中西医结合医院进修，跟随浙江省名中医章勤主任中医师及国医大师鲍严鈡学术经验传承人、省级名中医丁彩飞主任及孙忻博士学习。从事中医妇科临床工作17年，主持开展多项新技术新项目及海宁市科技项目，多次参加国家级及省级妇科学术研讨会，在省市级杂志上发表论文多篇。