先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，浙江省人民医院高峰主任医师为大家带来了一例典型案例。


基本信息


患者：女性

年龄：35岁

就诊：2024-03-01就诊于浙江省人民医院


病史采集


1、主诉：停经2月余，阴道流血3天。


2、现病史：平素月经规律，末次月经2023-12-29，现停经2月余，近3天反复出现阴道少量出血，呈咖啡色，伴下腹坠胀感。


3、既往史：身体健康，否认肝炎或结核病史，无药物过敏史。


4、月经史：平素月经规律，初潮13岁，5/30天，末次月经2023-12-29。


5、生育史：2-0-1-2，两次剖宫产。


6、个人史：否认烟酒嗜好，无疫区接触史，无不良饮食习惯，生活规律，出生地及工作条件无异常。


7、家族史：否认家族性及遗传性疾病史。


8、体格检查：血压120/80 mmHg，呼吸15次/分，脉搏75次/分，体温36.5°C。


9、专科检查：外阴正常，阴道通畅，见少量新鲜血；双宫颈，宫颈光滑，左侧宫颈见1 cm*1 cm赘生物，内诊未查。


10、辅助检查：

实验室检查（2024-03-01）：雌二醇891.47 pg/ml，孕酮18.43 ng/ml，hCG 123401.76 mIU/ml。


妇科超声检查（2024-03-01）：盆腔内探及两个子宫；宫体形态饱满增大，肌层回声不均匀，右侧子宫后壁可见低回声结节，大小4.2 cm*4.0 cm*4.4 cm，边界清，内见点条状血流信号，右侧子宫内膜约2.3 cm；左侧子宫宫腔内可见妊娠囊样回声，大小4.6 cm*2.3 cm*3.2 cm，内可见卵黄囊，可见胎芽，芽长约2.1 cm，可见原始心管搏动；孕囊旁可见液性暗区，范围约1.0 cm*0.6 cm，内透声欠佳；宫颈内可见两个宫颈管回声，回声均匀，宫颈管线可见；左卵巢切面大小正常，内部未见明显异常回声；左侧附件区可及囊性回声，大小约1.3 cm*1.2 cm，内透声可；右卵巢切面大小正常，表面可见囊性回声，大小约3.5 cm*3.3 cm*3.2 cm，边界清，内透声可；盆腔内未见明显液性暗区。


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超声检查提示双子宫、双宫颈、宫内早孕（相当于孕8周）、胚胎存活、孕囊旁积液、子宫肌瘤、左附件区系膜囊肿、右卵巢表面囊肿。


诊断


1、初步诊断：宫内早孕、先兆流产、双子宫双宫颈畸形、子宫肌瘤、输卵管系膜囊肿、卵巢囊肿、宫颈赘生物。

     

2、诊断依据：

a病史：末次月经2023-12-29，停经2月余，阴道流血3天。

b查体：阴道内见少量新鲜血；双宫颈，宫颈光滑，左侧宫颈见1 cm*1 cm赘生物。

c辅助检查：雌二醇891.47 pg/ml，hCG 123401.76 mIU/ml。

超声检查提示双子宫、双宫颈、宫内早孕（相当于孕8周）、胚胎存活、孕囊旁积液、子宫肌瘤、左附件区系膜囊肿、右卵巢表面囊肿。


治疗


1、药物治疗：地屈孕酮首剂顿服40 mg，之后10 mg tid口服。


2、生活医嘱：注意休息，加强营养，避免过度运动，暂禁同房，如有不适请及时随诊。


随访


按照原研地屈孕酮2023年修订的说明书，先兆流产患者待症状消失后应维持有效剂量至少1周，可以逐渐减少剂量。本例患者使用地屈孕酮30天后情况好转，症状消失，后继续用药7天。


诊疗体会


这例先兆流产患者的病情很特殊，同时合并双子宫双宫颈畸形、子宫肌瘤、输卵管系膜囊肿、卵巢囊肿、宫颈赘生物等多种疾病。患者的先兆流产可能与双子宫双宫颈畸形、子宫肌瘤有密切关系。双子宫双宫颈是一种先天性子宫畸形，虽然有两个宫腔，但通常发育不良，宫腔空间过小，会影响胚胎的营养供需，导致胎位异常、反复流产和早产等不良妊娠结局。


此外，患者的子宫肌瘤较大，大小约4.2 cm*4.0 cm*4.4 cm，子宫肌瘤可能使子宫内膜供血不足，不利于胚胎获取足够的营养物质，从而影响胚胎的存活和发育，进而引发流产；肌瘤还可影响子宫的收缩，导致子宫收缩不协调，增加流产的风险；而且由于妊娠过程中激素水平的变化，可能会刺激肌瘤进一步增长或者变性，这也可能对妊娠造成不良影响，增加流产、早产等不良妊娠结局风险。


这例患者合并多种妇科疾病，特别是伴有双子宫双宫颈畸形，属于高危的妊娠群体，在整个孕期都要给予特别的关注。患者在孕期要注意休息，避免剧烈运动，避免长时间站立，要进行规范的产前检查。孕期特别要注意子宫肌瘤的增长情况。孕妇在孕期容易发生子宫肌瘤的红色样变，出现腹痛、发热等症状，可能引起早产。因此，患者在孕期要密切监测子宫肌瘤的增长变化。


对于先兆流产患者，2021年我国发布的孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南建议使用孕激素，优先推荐口服孕激素治疗，首选地屈孕酮，即刻口服40 mg，之后每8小时口服10 mg，直到患者的临床症状消失。待患者症状消失，超声检查提示胚胎存活，继续使用1~2周后可停药。该例患者保胎成功后按时产检，医生密切关注孕期可能发生的一切变化，及时处理，希望她平安度过孕期并顺利生产。


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病例提供医生

高峰主任医师



浙江省人民医院妇科主任医师，毕业后一直在三甲医院工作，现从事妇产科临床教学科研工作27年，具有丰富的临床经验，擅长各种妇科常见病、多发病及疑难杂症的诊治，如妇科炎症、计划生育、子宫/宫颈/阴道疾病、妇科肿瘤及盆底疾病、妇科内分泌疾病的诊治，对妇科内分泌疾病，如异常子宫出血、多囊卵巢综合征、闭经等诊治尤其擅长，对复杂性复发性阴道炎、老年性阴道炎、慢性盆腔痛、慢性盆腔炎的诊治有丰富经验。


多次在国内一流医院进修学习，更新知识理念，与国内外最新知识接轨，多年来注重临床与教学科研相结合，主持/参加科研课题四项，在一级期刊发表论文10余篇，著书3部。