先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，浙江大学医学院附属邵逸夫医院王伯红副主任医师为大家带来了一例典型案例。


基本信息


患者：女性

年龄：38岁

就诊：2024-04-30就诊于浙江大学医学院附属邵逸夫医院


病史采集


1、主诉：停经40天，偶有腹痛不适，确认宫内妊娠，超声检查发现孕囊旁1 cm左右液性暗区。


2、现病史：末次月经2024-03-20，停经40天，偶有腹痛不适，无阴道出血，确认宫内妊娠，超声检查发现孕囊旁1 cm左右液性暗区。


3、既往史：无特殊。


4、月经史：末次月经2024-03-20，5~7/28~30，无痛经。


5、生育史：2-1-0-1。

 

6、个人史：无不良嗜好。


7、家族史：无家族性遗传病史。


8、体格检查：血压112/92 mmHg，呼吸18次/分，脉搏89次/分，体温36.3°C。


9、专科检查：外阴正常，阴道通畅，内见少量淡黄色分泌物，宫颈光滑，阴道宫颈未见出血。


10、辅助检查：

实验室检查（2024-04-30）：

人绒毛膜促性腺激素（HCG）83245 mIU/ml；孕酮14.23 ng/ml；雌激素215.32 pg/ml。


超声检查（2024-04-30）：子宫前位，形态饱满，宫腔内见一个大小约1.90 cm*2.39 cm*1.61 cm的孕囊样结构，囊内可见卵黄囊，胚芽可见，芽长0.52 cm，可见原始心管搏动；孕囊旁可见范围约1.69 cm*0.89 cm的液性暗区；子宫肌层可见2~3个低回声团，边界清，轮廓规则，内回声欠均匀，较大一个位于前壁，大小约1.91 cm*1.50 cm；左卵巢内可见一个大小约2.54 cm*1.70 cm的囊性包块，壁厚，内透声差，CDFI可见绕边血流信号；右卵巢大小正常，右侧附件区未见明显异常回声包块，盆腔内未见明显液性暗区。


诊断


1、初步诊断：宫内早孕，约孕6周+；孕囊旁积液；多发子宫肌瘤；左卵巢内囊性包块，考虑黄体。

     

2、诊断依据：

a病史：末次月经2024-03-20，停经40天，偶有腹痛不适。

b辅助检查：HCG升高；超声检查确认宫内早孕，孕囊旁1 cm左右液性暗区，多发子宫肌瘤。


治疗


1、药物治疗：原研地屈孕酮40 mg顿服，之后10 mg tid。

2、生活医嘱：注意休息，加强营养，避免过度运动，暂禁同房，如有不适请及时随诊。


随访


患者使用原研地屈孕酮7天后症状好转，腹痛不明显，超声检查提示孕囊旁积液缩小，肌瘤无明显增大，胚胎如期发育，后继续用药30天。


诊疗体会


这是一例较典型的先兆流产病例，患者高龄孕妇，同时合并多发子宫肌瘤和宫腔积液，在临床上较为常见。


1、子宫肌瘤与先兆流产

研究表明，子宫肌瘤可增加流产的风险，而且是自然流产的重要原因之一。患有子宫肌瘤的孕妇自然流产发生率是无肌瘤孕妇的2~3倍，自然流产率可达20%~30%。子宫肌瘤对胚胎着床的影响可能主要由机械因素或宫腔形态改变而导致。在妊娠早期阶段，形态发生改变的宫腔不利于受精卵的着床和生长发育。子宫腔的机械扭曲、异常血管形成、子宫内膜发育异常及内膜血液循环障碍、内膜炎症、内分泌环境异常、子宫肌层结构和收缩异常等可干扰受精卵植入、胎盘形成及胚胎发育，增加流产的危险。


同时，子宫肌瘤对妊娠的影响还与肌瘤的大小及生长部位有关，其中粘膜下肌瘤影响最大。粘膜下肌瘤占据了受精卵着床的部位而导致着床失败，或影响子宫内膜血供而降低了子宫内膜的容受性，不利于孕卵着床；即使妊娠，也常因胚胎发育不良而流产。较大的粘膜下肌瘤突入宫腔使宫腔变形，或因机械压迫导致内膜供血不良或子宫内膜功能异常而引起流产。而且随着孕周增加，肌瘤在激素的作用下也会随之增大，快速增长的子宫肌瘤可能引起子宫收缩或改变胎盘的催产素酶活性，从而破坏胎盘的形成而导致流产。


因此，女性在备孕期间发现有多发子宫肌瘤时，通常在妊娠前建议先进行手术剔除，特别是久备不孕或有过流产史的患者。若在妊娠后发现子宫肌瘤，应嘱咐患者加强随访，密切观察肌瘤大小的变化及胚胎发育的情况。


2、宫腔积液与先兆流产

孕期病理性因素导致宫腔积液的最常见原因是绒毛膜下血肿（SCH）。SCH指部分绒毛膜与底蜕膜剥离，引起血管破裂，血液聚集于绒毛膜与底蜕膜之间形成血肿，通常于妊娠早期通过超声诊断。约1/3的SCH患者并无症状，在常规孕检时发现；部分患者可能会出现腹痛及阴道流血等先兆流产症状。多项研究显示，SCH是影响妊娠结局的一个重要因素，≤孕8周发生SCH者，流产及早产风险明显增加。


对孕早期合并SCH的患者，尽早进行适当的干预治疗，同时监测血肿变化，有助于避免不良妊娠结局发生，对改善预后有重要意义。


3、地屈孕酮治疗先兆流产患者的优势

地屈孕酮在临床上通常作为保胎治疗的首选药物，除了常规补充孕激素外，还具有免疫调节、增加母胎界面血供、阻断炎症因子的作用，有助于重塑子宫螺旋动脉，降低血管阻力，减少出血并促进积液吸收，从而降低流产发生风险，提高活产率，预防妊娠不良结局。


本例患者在诊断先兆流产后遵循我国指南共识推荐的治疗方案，即地屈孕酮即刻40 mg口服，之后每8小时口服10 mg至症状消失再后继续使用1~2周。在治疗过程中，注意嘱咐患者加强随访，密切观察胚胎发育情况，同时监测宫腔积液及肌瘤大小的变化，改善妊娠预后。


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病例提供医生

王伯红 副主任医师



浙江大学医学院附属邵逸夫医院妇产科副主任医师。

从事妇产科临床工作20余年，擅长各类妇科炎症、月经不调、异常子宫出血和妇科相关常见肿瘤的诊断治疗， 发表论文数篇。