先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，瑞安市妇幼保健院王靖主任医师为大家带来了一例典型案例。


基本信息


患者：女性

年龄：25岁

就诊：2024-01-30就诊于瑞安市妇幼保健院


病史采集


1、主诉：停经46天，阴道流血6天。


2、现病史：平素月经规律，末次月经2023-12-16，停经30余天自测妊娠试验阳性，2024-01-23超声检查提示宫内早孕；2024-01-24无明显诱因下出现阴道少量流血，少于月经量，未见组织排出，无腹痛；外院予原研地屈孕酮片口服、黄体酮针20 mg肌注保胎治疗，现阴道流血停止；超声检查提示子宫动脉血流增高，遂来院就诊。


3、既往史：身体健康，否认肝炎或结核病史，无药物过敏史。


4、月经史：14岁初潮，周期30天，经期7天，末次月经2023-12-16。


5、婚育史：0-0-2-0，计划外妊娠2次，行人工流产术，术后未给予修复子宫内膜的措施。


6、个人史：无特殊。


7、家族史：否认家族性及遗传性疾病史。


8、体格检查：血压102/56 mmHg，呼吸20次/分，脉搏76次/分，体温36.8°C。


9、专科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，宫颈轻度柱状上皮异位，子宫孕50天大小。


10、辅助检查

妇科超声检查（2024-01-30）：宫腔内可见一个妊娠囊，大小约40 mm*20 mm*39 mm，囊内见卵黄囊及胚胎回声，胚芽长径约9 mm，可见心管搏动。子宫动脉血流阻力测定，左子宫动脉PI：3.10，RI：0.91，S/D：10.72；右子宫动脉PI：3.30，RI：0.90，S/D：9.68。


性激素检查（2024-01-30）：人绒毛膜促性腺激素（HCG）110299.51 mIU/ml，雌二醇2585.75 pmol/L，孕酮121.91 nmo1/L。


甲状腺功能检查（2024-02-01）：正常。


狼疮抗凝物检测（2024-02-01）：狼疮抗凝物筛选试验（LAS凝固法）36.7秒，狼疮抗凝物确认试验（LAC凝固法）35.2秒，LAS/LAC比值1.04。


抗磷脂抗体检测（2024-02-02）：抗心磷脂抗体IgG 2.3 GPLU/ml，抗心磷脂抗体IgA<2.50 APLU/ml，抗心磷脂抗体IgM<2.00 MPLU/ml，抗β2糖蛋白1抗体＜2.00 AU/ml。


抗核抗体检测（2024-02-02）：阴性。


淋巴细胞亚群（2024-02-02）：总B淋巴细胞（CD19）百分比16.3%。


妇科超声检查（2024-02-05）：宫腔内可见一个妊娠囊，大小约45 mm*26 mm*45 mm，囊内见卵黄囊及胚胎回声，胚芽长径约12 mm，可见心管搏动；目前孕囊周围见液性暗区，范围约17 mm*16 mm*12 mm。子宫动脉血流阻力测定，左子宫动脉舒张期血流倒置；右子宫动脉PI：3.30，RI：0.90，S/D：9.68。


诊断

 

1、初步诊断：宫内早孕、先兆流产、子宫动脉血流增高、免疫功能紊乱。

     

2、诊断依据：

a病史：停经46天，阴道流血6天。

b辅助检查：HCG升高；超声检查提示宫腔内妊娠囊，可见心管搏动，子宫动脉血流增高；免疫指标检测。


治疗


1、药物治疗：原研地屈孕酮首剂顿服40 mg，之后10 mg q8h；2024-02-05开始那屈肝素钙针皮下注射4100 IU qd，泼尼松口服5 mg qd。


2、生活医嘱：注意饮食、保暖，多休息，避免剧烈运动，禁性生活，遵医嘱用药等事项；注意腹痛及阴道流血，如有不适请立即就诊。


随访


患者治疗19天后症状好转，后继续使用原研地屈孕酮治疗35天。


经腹超声检查（2024-02-24）：子宫前位，宫腔内可见一个妊娠囊，大小约60 mm*41 mm*51 mm，囊内见一个胚胎，顶臀长约36 mm，可见心管搏动。子宫动脉血流阻力测定，左子宫动脉PI：2.20，RI：0.80，S/D：8.56；右子宫动脉PI：1.79，RI：0.73，S/D：4.59。


诊疗体会


1、分析患者先兆流产的可能原因及用药选择

这是一例有子宫动脉血流增高的先兆流产病例。患者既往有两次人工流产病史，术后未给予修复子宫内膜的措施。本次就诊前，患者已在外院予原研地屈孕酮口服、黄体酮针20 mg肌注保胎治疗，并有好转；但在随后的复查中发现其子宫动脉血流增高，遂予原研地屈孕酮、肝素针保胎治疗，随访提示保胎成功。


子宫动脉血流可以反映子宫的血流灌注情况。如果子宫动脉血流异常，可能会导致胚胎发育不良、胚胎反复种植失败、先兆流产、复发性流产等。黄体期及早孕期子宫动脉血流阻力增高、血流灌注不足是先兆流产、复发性流产的一个重要因素，可以预测妊娠高危人群，推测妊娠并发症等。因此，在发现子宫动脉血流异常后早期加以干预，改善子宫动脉血流供应，可能有利于降低流产风险。但是，在作出干预决策时，不应仅仅因为看到异常数值就急于采取措施，而应综合考虑胚胎的发育情况以及数值的前后变化，进行综合评估。


孕激素在早期妊娠的免疫应答中发挥关键性的协调作用，可抑制NK细胞活性，诱导Th2型细胞因子占优势，调控不对称抗体的产生，有助于胎儿逃避母体对父系抗原的排斥。低分子肝素不仅具有抗炎的作用，还可以有效预防血栓形成，改善胎盘的血流供应，促进脐带血营养物质交换，有助于稳定子宫内环境，有利于胎儿成长。低分子肝素可能在降低子宫动脉血流阻力、增加子宫灌注方面起到重要作用。


先兆流产的发病原因非常复杂，既可能是单一因素，也可能是混杂的多种因素共同导致。因此，在检查、检验方面尽量考虑周到，找到病因，做到精准诊断、精准治疗。根据以上病例的治疗方法和妊娠结局，单纯应用传统的治疗方法不能很好地改善妊娠结局，应用原研地屈孕酮、那屈肝素钙治疗后，患者的情况好转，保胎成功。


2、患者在整个孕期要重点注意的情况

在整个孕期中，患者要重点注意以下几个方面。

（1）定期产检，监测HCG水平和超声指标，以评估胚胎发育情况。

（2）注意观察子宫动脉血流状况，特别是黄体期和早孕期，避免子宫动脉血流阻力增高和血流灌注不足。遵医嘱用药，如地屈孕酮和低分子肝素，以改善子宫动脉血流供应和保护胎儿发育。

（3）孕中期注意监测胎儿生长受限（FGR）、子痫前期等妊娠并发症。

（4）注意饮食营养、保暖，多休息，避免剧烈运动，禁性生活，密切关注腹痛及阴道流血等情况。如发现异常，请立即就诊处理。


王靖1 透明.png

病例提供医生

王靖 主任医师



瑞安市妇幼保健院主任医师，毕业于温州医学院临床医学专业，进修于上海医科大学妇产科医院、浙江医科大学附属妇产科医院；从事妇产科临床工作20余年，积累了丰富的临床经验，擅长月经失调、多囊卵巢综合征（PCOS）、异常子宫出血、不孕不育、绝经综合征等的诊治。