先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，杭州市中医院陈雪茄副主任医师为大家带来了一例典型案例。


基本信息


患者：女性

年龄：26岁

就诊：2024-05-12就诊于杭州市中医院


病史采集


1、主诉：停经66天，偶有腹痛，确认宫内妊娠，要求保胎。


2、现病史：末次月经2024-03-07，停经66天，偶有腹痛，超声检查确认宫内妊娠，要求保胎。


3、既往史：2021年行宫腔镜下子宫内膜息肉切除手术。


4、月经史：末次月经2024-03-07，5~6/30~37，无痛经。


5、生育史：0-0-0-0。 


6、个人史：无不良嗜好。


7、家族史：无家族性遗传病史。


8、体格检查：意识清晰，体位自动，病容安静，查体合作；血压100/80 mmHg，呼吸17次/分，脉搏78次/分，体温36.8°C。


9、专科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，其他均无特殊。


10、辅助检查：

实验室检查：

人绒毛膜促性腺激素（hCG）：1143 IU/L（2024-04-13），2747.70 IU/L（2024-04-16），>200000.00 IU/L（2024-05-03）。

25-羟维生素D：17.45 ng/ml（2024-04-16），16.22 ng/ml（2024-05-03）。


超声检查（2024-04-25）：宫内早孕，孕囊内可见长径约4 mm胚芽（略偏小）。


诊断

 

1、初步诊断：宫内早孕，先兆流产。

     

2、诊断依据：

a病史：末次月经2024-03-07，停经66天，偶有腹痛。

b辅助检查：HCG升高；超声检查确认宫内早孕，胚芽略偏小。


治疗


1、药物治疗：原研地屈孕酮口服10 mg tid。


2、生活医嘱：注意休息，加强营养，避免过度运动，暂禁同房，如有腹痛、阴道流血等不适请及时随诊。


随访


患者使用原研地屈孕酮11天后情况好转，后继续用药26天。


诊疗体会


这是一例宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后先兆流产病例。子宫内膜息肉的发病多与雌激素水平过高、炎症刺激等有关。若子宫内膜息肉切除手术并没有对患者的正常子宫内膜造成损伤，则一般不影响受精卵着床和胚胎发育。若在子宫内膜息肉切除手术的过程中由于操作不当而对正常的子宫内膜造成了一定的损伤，进而导致子宫内膜变薄或宫腔粘连，则可能影响受精卵着床，增加先兆流产的风险。


本例患者在妊娠早期阶段偶尔感到腹痛，无阴道出血症状，同时患者体型偏瘦，超声示孕囊内胚芽略偏小，加之她平时工作压力比较大，情绪较为焦虑，经常担心会不会意外流产。患者的这些表现，从中医角度来说属于情志抑郁，而孕妇孕期的情绪也会影响胎儿的发育和健康。因此，综合考虑后给予患者原研地屈孕酮保胎治疗，用药后患者情况明显好转。


对于停经后出现少量阴道流血、下腹疼痛不适等症状的患者，要及时进行血hCG化验和妇科超声检查，确认是否妊娠及先兆流产，给予合适的处理。如果患者的症状较轻，建议口服孕激素保胎治疗，并且密切观察随访；如果患者的症状较重，有必要时可以住院保胎治疗。


我国2021年发布孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南，优先推荐先兆流产患者口服孕激素治疗，首选口服地屈孕酮，用法是即刻口服40 mg，继之每8小时口服10 mg至症状消失，之后继续服用1~2周停药。


地屈孕酮是较为安全的孕激素制剂，相较于黄体酮针剂，口服地屈孕酮更为方便，可以减轻患者注射治疗的痛苦，对其心理健康也有一定的帮助。此外，地屈孕酮临床应用经验丰富，起效快，能在短时间内改善患者的症状，有效缓解其焦虑情绪，而且价格相对于阴道黄体酮也更为便宜。因此，口服地屈孕酮保胎治疗以其起效快、使用方便等特点，受到医生和患者的欢迎。


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病例提供医生

陈雪茄 副主任医师



杭州市中医院副主任医师，毕业于大连医科大学临床医疗系，曾在复旦大学附属妇产科医院进修一年；从事妇产科一线工作二十年，对妇科常见病、多发病，如月经不调、异常子宫出血及宫颈疾病等有丰富的临床诊疗经验。