先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，温州市中医院颜晓钏副主任中医师为大家带来了一例典型案例。


基本信息


患者：女性

年龄：36岁

就诊：2024-04-18就诊于温州市中医院


病史采集


1、主诉：胚胎移植术后10天，腹痛、腰酸不适3天。


2、现病史：患者正常性生活、未避孕未自然受孕5年，2024-04-09在外院行胚胎移植术，过程顺利。3天前患者自诉下腹隐痛，伴腰酸不适，无阴道出血，无发热，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无肛门坠胀感等，为求进一步治疗就诊。


3、既往史：发现“胰岛素抵抗”1月余，服用“二甲双胍0.5 g qd”治疗至今；2023年在外院行“宫腹腔镜畸胎瘤剥除术”。


4、月经史：周期30~35天，经期6~7天，末次月经2024-03-10。


5、婚育史：0-0-3-0，2009年人工流产1次，2014年异位妊娠保守治疗1次，2019年自然流产1次，2023年胚胎移植术后生化妊娠1次。


6、个人史：无特殊，否认不良嗜好史。


7、家族史：无。


8、体格检查：血压96/87 mmHg，呼吸18次/分，脉搏80次/分，体温36.8°C；身高162 cm，体重67 kg，体重指数（BMI）25.5 kg/m2。


9、专科检查：大小阴唇正常；阴道畅，见少量白色分泌物；宫颈光滑。


10、辅助检查

实验室检查

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超声检查

2024-04-22 超声：子宫前位，形态尚规则，内膜厚11.9 mm，宫腔内可见囊样回声，大小4 mm*3 mm*3 mm，壁尚清，规则，囊内透声可，宫壁回声未见异常；两侧卵巢显示，大小正常，附件区未见明显异常回声；左子宫动脉舒张期无切迹，动脉峰值流速28 cm/s，RI：0.83，PI：2.71，S/D：5.75；右子宫动脉舒张期无切迹，动脉峰值流速31 cm/s，RI：0.84，PI：2.88，S/D：6.38。检查结论：宫内囊样回声与妊娠相关可能，早孕。


2024-05-06 超声：子宫前位，形态尚规则，宫腔内可见2个妊娠囊回声，大小18 mm*7 mm*14  mm、15 mm*6 mm*12 mm，壁清，规则，囊内均可见胚芽回声，长约5 mm、3 mm，可见原始心管搏动；两侧卵巢显示清晰，大小正常，附件区未见明显异常回声；子宫彩色血流正常，左子宫动脉峰值流速34 cm/s，舒张期部分血流信号消失；右子宫动脉峰值流速42 cm/s，RI：0.78，PI：1.5，S/D：4.5。检查结论：宫内双胎早孕（约6周）。


诊断

 

1、初步诊断：胚胎移植术后妊娠状态、先兆流产、复发性流产、双胎妊娠、胰岛素抵抗、肝功能损害。

     

2、诊断依据：

a病史：胚胎移植术后腹痛、腰酸不适。

b辅助检查：HCG升高，超声检查提示宫腔内可见两个妊娠囊，子宫动脉血流指标异常；氨基转移酶升高。


治疗


1、药物治疗：黄体酮针40 mg im qd；原研地屈孕酮片10 mg tid；阿司匹林片100 mg qod；二甲双胍片0.5 g bid；达肝素钠针5000 U ih qd；黄体酮软胶囊0.1 g bid；戊酸雌二醇片4 mg bid；原研雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（1 mg:10 mg）早红晚黄各1片；多烯磷脂酰胆碱456 mg tid。


2、生活医嘱：避免负重、致腹压增加运动，注意腹痛、阴道出血情况，如有异常注意及时就诊。


随访


患者使用原研地屈孕酮29天后症状好转，后继续用药50天。


诊疗体会


1、既往多次不良妊娠结局的影响

回顾该患者的病史，她之前由于个人因素人工流产1次，之后异位妊娠1次、不良妊娠2次。多次不良妊娠结局可能对母胎的健康产生负面影响，影响母体的情绪。同时，多次不良妊娠还可能提示存在盆腔及子宫内膜的炎症，可能影响子宫微循环，导致易栓症的发生，有可能在胚胎移植后影响着床，妊娠后存在自然流产、死胎、妊娠期糖尿病、子痫前期、子痫等风险。多次不良妊娠结局不仅给孕妇带来各种风险的显著增加，同时还可能增加母亲患心血管疾病、代谢疾病的风险，威胁子代健康等。 


此次患者在胚胎移植周期联合应用阿司匹林+达肝素钠+地屈孕酮，有助于改善子宫内膜微环境，促进黄体功能，帮助胚胎着床及着床后的黄体支持，对先兆流产亦有治疗作用。


2、本次先兆流产合并的高危因素

根据病史，患者属于复发性流产，而复发性流产后再次发生流产的风险显著增加。患者合并糖代谢异常、胰岛素抵抗，而内分泌因素也会影响胚胎着床，可能再次发生流产。患者在孕前已经开始应用二甲双胍来改善胰岛功能，调节内分泌代谢。胚胎移植之后患者下腹痛、腰酸是先兆流产的症状，在治疗过程中医生未减孕激素的用量，而是一直用到孕12周，后期患者及胎儿产检一路顺利。


3、诊疗过程对临床工作的启示

有文献报告，从一次不良妊娠到多次不良妊娠，风险显著上升。对有不良妊娠史的女性，再次备孕需要全面检查分析，找出原因，积极干预，避免再次发生不良妊娠。


孕激素是由卵巢黄体细胞分泌的一种类固醇激素，又称孕酮，其主要作用是与雌激素协调促进子宫内膜增厚，产生分泌作用；促进血管和腺体增生，使之有利于受精卵着床和胚胎生长发育；通过免疫调节机制来改善母胎免疫耐受，还可以降低子宫平滑肌的兴奋性，抑制子宫收缩，有保胎作用，在维持妊娠中发挥重要作用。


该患者采用辅助生殖技术助孕，因存在胰岛素抵抗，黄体功能欠佳，孕后发现双胎妊娠，尤其需要管理。孕激素足量足疗程的应用保证了移植胚胎的着床及后期的胎儿稳定。


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病例提供医生

颜晓钏 副主任中医师



硕士研究生，温州市中医院妇科副主任中医师

温州市非物质文化遗产“马氏传统中医”传承人

“瓯越名医”孙云团队成员

温州市卫健委“雏鹰”人才

浙江省“生育关怀大讲坛”讲师团成员

国家医师资格考试实践技能考试中医类别考官

擅长中西医结合治疗不孕不育、习惯性流产、月经失调、多囊卵巢综合征、卵巢储备功能下降、盆腔炎、痛经、子宫内膜异位症、卵巢内异症囊肿、异位妊娠、围绝经期综合征、试管婴儿术前调理、孕期、产后调理等