编者按：卵巢癌病死率约为50%，居妇科恶性肿瘤之首。绝经后女性为卵巢癌的主要患病人群，据统计中老年患者约占卵巢癌患者的半数以上。由于老年患者各器官功能出现不同程度的下降、对自身健康状况不敏感、医疗条件受限等因素，大多数就诊时已为晚期，因而多预后不良。同时，高龄也是增加围手术期病死率的独立危险因素。老年患者多数有较多的合并症，以及容易出现术后并发症，使得卵巢癌手术等治疗更加复杂化。


近日，中国老年保健协会妇科肿瘤专业委员会发布了老年卵巢癌患者围手术期管理专家共识（2024年版）。本共识中针对老年患者多数有较多的合并症，以及容易出现术后并发症，给予对应结论及建议。


世界卫生组织（WHO）对老年人的定义为60周岁以上人群，美国国立综合癌症网络（NCCN）老年肿瘤指南中对于老年人的定义为65周岁以上的人群。结合我国目前社会经济发展现状和妇科肿瘤的自身特点，本共识将老年卵巢癌界定为年龄≥65周岁的患者。


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01 术前评估


1.1多学科诊疗

因卵巢癌治疗存在复杂性和长期性，多学科诊疗（MDT）模式显得尤为重要。术前应根据患者一般情况、肿瘤扩散程度、手术可能涉及的范围，进行多学科诊疗及讨论。


推荐意见：推荐对所有拟行肿瘤细胞减灭术的老年卵巢癌患者均在术前进行多学科讨论，提前进行干预及制定相应的应对措施（推荐级别：1类）。


1.2 综合评估

老年综合评估（CGA）是通过多学科评估方法对老年患者的身体精神状态、心理健康状态、社会经济状况、营养状况、多重用药等多个维度健康状态进行的测量和评估。


除了老年综合评估，对于拟行手术的患者，需评价其活动状态（PS），以了解其一般健康状况和对治疗的耐受能力。美国东部肿瘤协作组（ECOG）制定了一个较简化的活动状态评分表（表2）。将患者的活动状态分为0~5级，共6级。一般要求患者评分≤2分，才能考虑手术、化疗等治疗。


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推荐意见：建议所有老年卵巢癌患者在入院后、住院期间、出院随访工作中常规开展CGA评估，应当贯穿于治疗的始终（推荐级别：1类）。


推荐术前ECOG评分（推荐级别：1类）联合衰弱评估（推荐级别：2A类），一般要求患者ECOG评分≤2分，才能考虑手术化疗等治疗。对中、重度衰弱老年患者应该仔细评估患者一般情况，避免过度医疗行为。


所有老年卵巢癌患者均应接受个体化的营养状态评估，运用NRS2002进行营养风险筛查，将NRS≥3分定义为营养风险，对于中重度营养不良的患者，手术前应该给予7~10天的营养支持（推荐级别：1类）。


1.3 麻醉评估

麻醉前评估应基于美国麻醉医师协会（ASA）分级标准（表3），对患者身体条件与合并症进行总的术前评估。在老年患者的评估中，强调从低维度转向多维度评估、筛查、干预与随访的转变，在多学科的协助下为患者制定个体化检测、管理方案。


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推荐意见：推荐对于所有入院拟手术的老年卵巢癌患者根据ASA分级标准进行单独的麻醉评估，制定个体化麻醉方案（推荐级别：1类）。


1.4 内科系统评估

1.4.1 心血管系统  术前应对有心脏疾病的患者进行治疗，充分的内科治疗包括：（1）血压控制稳定;（2）如已服用β受体阻滞剂和他汀类药物，应持续服用；（3）心力衰竭患者可考虑术前加用血管紧张素转换酶抑制剂类药物。

1.4.2 呼吸系统  详细的病史采集和体格检查；术前控制慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘等疾病至最佳状态；肺部、膈肌有无病灶转移；戒烟；术前加强呼吸肌、咳嗽训练；解释术后如何做好肺功能恢复锻炼并有效镇痛。

1.4.3 内分泌系统  主要关注指标为患者血糖水平，糖尿病患者口服降糖药物应注意进食情况。建议将老年卵巢癌患者围手术期血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，尽量避免出现血糖≤3.9 mmol/L。

1.4.4 卒中风险  颈动脉彩超与经颅彩色多普勒超声检测技术联合应用。

1.4.5 血液系统  术前需识别及纠正贫血。


推荐意见：对拟手术的老年卵巢癌患者，要进行包括心血管系统、呼吸系统、脑卒中风险、内分泌及血液系统在内的内科系统评估，提前治疗干预，从而降低围手术期风险（推荐级别：2A类）。


1.5 静脉血栓栓塞性疾病的综合管理

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。卵巢癌VTE的高危因素包括肿瘤因素、患者因素及治疗因素。


推荐意见：老年卵巢癌人群属于VTE的高发人群，均推荐术前常规进行DVT筛查，术后２~７天再次进行筛查（推荐级别：2A类）。同时推荐采用2013年版Caprini评分进行VTE风险评估，根据相应的评分选择合适的预防措施（推荐级别：2B类）。


老年卵巢癌患者术后不推荐常规使用止血药物（推荐级别：2B类），推荐术后24小时给予药物预防VTE，至少持续至术后4周，可以考虑预防用药至术后6个月（推荐级别：1类）；除药物预防外，围手术期可考虑联合机械预防措施（如弹力袜或间歇性充气压缩泵）预防血栓（推荐级别：2A类）；不推荐下腔静脉滤器作为围手术期VTE的预防措施（推荐级别：2A类）。


02 术中管理


2.1 术中一般管理

手术时体位为人字位（剪刀型体位）；术中应严密监测患者生命体征变化，保证输液管路的通畅；如术中可能需要快速输注液体和血液制品，则应术前放置深静脉导管；预计可能大量失血时，需及时另外建立血管通路以便输血。


推荐意见：老年卵巢癌患者术中严密监测患者生命体征变化，术前放置深静脉导管（推荐级别：2A类），术中需持续体温监测，并主动采用多模式的保温措施以保证患者中心体温＞36℃（推荐级别：1类）。


2.2 术中麻醉和液体管理

患者个体差异大，麻醉的选择应综合考虑手术类型、时长、需求、患者状态等因素。


推荐围手术期采用“目标导向性液体治疗（GDFT）”策略，通过监测每搏量变异度（SVV）、脉搏变异度（PPV）和脉搏变异指数（PVI）等准确、实时、连续的监测手段以获取相应参数指导输液。


卵巢癌输血的血红蛋白阈值尚无明确规定，术中是否输注异体血应基于贫血的严重性、贫血的持续时间、是否存在持续的失血、合并症以及输血的风险。与人工胶体或晶体溶液相比，新鲜冷冻血浆（FFP）和血清白蛋白的使用与每搏输出量的增加、维持循环稳定和降低去甲肾上腺素需求相关。血清白蛋白浓度是评价患者营养状况的重要实验室指标，也是严重术后并发症的一个预测因素。


推荐意见：老年卵巢癌术中应严密监测，根据有创动脉血压状态调整麻醉策略（推荐级别：1类）；术中推荐采用“目标导向液体治疗”策略（推荐级别：1类）；推荐相对自由的输血阈值（推荐级别：2A类）；对严重低白蛋白血症的患者推荐在术前进行1~2周的营养支持（推荐级别：2A类）；推荐在术前穿刺腹水引流、术中和术后大量体液丢失时，使用白蛋白和（或）联合新鲜冷冻血浆以维持循环血浆容量（推荐级别：2A类）。


03 术后管理


3.1 术后镇痛

术后疼痛可引起患者全身应激反应，严重影响患者术后舒适度和术后恢复。推荐建立联合麻醉科、妇瘤科和护理学科等多学科疼痛管理团队，以控制术后疼痛。


推荐意见：使用全身和区域镇痛技术等多模式镇痛策略促进老年卵巢癌患者术后恢复（推荐级别：1类）。


3.2术后营养支持方案

对老年患者而言，传统的术后“开放性”或“限制性”液体治疗均存在各自缺陷。


推荐意见：建议术后早期可通过监测患者的尿量、出入量、血压变化、中心静脉压等情况调整补液（推荐级别：1类）；术后及早纠正贫血和低白蛋白血症状态（推荐级别：1类）。卵巢癌患者能量需求可估计为104.6~125.5 kJ/（kg·d）（推荐级别：1类）。如无胃肠道相关手术，手术当天麻醉清醒后即可开始少量经口进食流食；胃肠手术后，建议术后24 小时内根据患者的习惯和耐受性进行早期流质进食（推荐级别：2A类）。如不能通过肠内营养实现目标，建议早期肠外营养（推荐级别：1类）。


3.3 术后早期下床活动和肠道功能恢复

推荐术后需采取多种措施促进患者肠道功能的恢复，具体措施包括：多模式镇痛、减少阿片类药物用量，控制液体入量，不留置鼻胃管，咀嚼口香糖、早期进食和下床活动。


推荐意见：建议老年卵巢癌患者早期下床活动（推荐级别：2A类）。术后采用多种措施促进术后肠道功能恢复（推荐级别：2A类）。


3.4 术后出院和随访

出院标准应结合病情及术后恢复情况，做到个体化。基本的出院标准包括：恢复半流质饮食；停止静脉补液；口服镇痛药物可控制疼痛；创口愈合良好，无感染迹象；肠道正常排气排便；器官功能状态良好，可独立活动。


推荐意见：根据老年患者的恢复情况，制定个体化的出院标准（推荐级别：2A类）。出院后定期随访老年患者的恢复情况（推荐级别：2B类）。


3.5 术后化疗

目前术后到化疗开始的最佳开始时间仍有待确定，推荐术后应尽快开始化疗，推荐时间不迟于术后30~42天。关于化疗方案的选择，本共识参照以及结合NCCN指南的建议执行。强调对于年龄≥70岁或有并发症的患者，


推荐意见：老年卵巢癌患者术后化疗应结合患者的一般状态、有无基础疾病、术中及术后状况、体力状况评分综合决定（推荐级别：2A类）；推荐年龄≥70岁的患者首选紫杉醇135 mg/m2+卡铂AUC 5的3周疗或紫杉醇60 mg/m2+卡铂AUC 2的周疗方案。


来源：

中国老年保健协会妇科肿瘤专业委员会. 老年卵巢癌患者围手术期管理专家共识（2024年版）[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2024, 40(7): 729-736.


本材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考。

审批编号：CN-146088

过期日期：2025-10-27