摘要：卵巢肝细胞样癌（HCO）常发生于围绝经期和绝经后妇女，其恶性程度高，易复发转移。患者就诊时多为晚期，预后较差，临床诊治非常棘手。目前HCO的治疗仍缺乏高级别循证医学证据，为进一步规范和指导HCO的临床诊治，中国医师协会妇产科医师分会等协会组织临床专家共同讨论并制定了本中国专家共识，以期为临床实践提供参考。


一、定义、流行病学及组织发生


HCO是一种与肝细胞癌（HCC）具有相似病理组织形态学及免疫表型特征的卵巢癌，其组织形态学特征和免疫组化AFP染色均与HCC高度相似。

HCO肿瘤组织中常见砂粒体（psammoma），有助于将其与其他卵巢肿瘤，特别是卵巢肝样卵黄囊瘤（HYST）区分开来。此外，HCO的组织起源与发病机制目前尚不完全清楚，存在一定争议。


共识意见1：HCO是一种罕见的原发于卵巢的恶性肿瘤，其形态学特征及免疫组化表型与HCC相似，目前认为起源于卵巢上皮组织，伴有血清AFP升高，肿瘤常表达AFP。HCO具有高度侵袭性，生物学行为特征同卵巢高级别浆液性癌，预后不良。


二、病理学特征


2.1 巨检特征  

约80%HCO发生于单侧卵巢，双侧相对少见。肿瘤体积一般较大，直径5~35 cm不等，中位直径为12 cm。 


2.2 镜检特征

HCO的组织病理学镜下特征包括：

（1）大部分HCO形态单一，少数混合有高级别浆液性癌、黏液性癌、子宫内膜样癌及性索间质肿瘤成分；

（2）可见大量颗粒状、嗜酸性至透明的胞浆；细胞边界清晰，细胞核大而不规则；常见单核及多核瘤巨细胞；肿瘤内可见典型或非典型核分裂象、核退行性变及凋亡细胞；

（3）常常见到细胞内、外的透明小球，特殊染色PAS、PAS-D均呈阳性；

（4）有时可见混杂腺体衬覆柱状或立方上皮成分，或具备典型肝细胞癌特征，呈板层样排列、癌细胞分泌黏液及胆色素。

2.3  免疫组化特征 

免疫组化特征包括：

（1）AFP：是HCO最常用的标志物，但约8%的患者AFP可呈阴性，此时肝细胞相关抗原HepPar-1和 Glypican-3有助于诊断；

（2）CK：HCO普遍表达广谱CK，其中CK7阳性率约42.8%，CK20通常呈阴性；

（3）CA125与癌胚抗原（CEA）：血清AFP和CA125升高水平并不一定与免疫组化的AFP和CA125表达相关；

（4）其他的肝细胞分化标记：包括α1抗胰蛋白酶（α1-AT）（阳性率87.5%）、α1抗糜蛋白酶（α1ACT）（阳性率100%）、白蛋白（albumin）（阳性率100%），应用相对较少；

（5）生殖细胞标记：包括OCT3/4和OCT4、CD117、PLAP、hPL、SALL4、β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG），一般为阴性；

（6）性索标记：如α-inhibin、WT-1、Calretinin（CR），也多呈阴性，罕见情况下仅呈微弱、局灶性表达；

（7）PAX8：多呈阴性，局灶阳性提示肿瘤来源于米勒管系统；

（8）其他：CD10可呈阳性，雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）通常为阴性；此外，新的肝细胞分化的免疫组化标志物（如Arginase-1和Glypican-3）已成功用于其他器官来源的肝细胞样癌的识别。

HYST、HCC卵巢转移和HCO之间的鉴别诊断，无疑是一个具有挑战性的难题。充分了解临床情况对于鉴别HCO与HYST至关重要，HYST通常发生在青春期前或青春期后的患者中，并显示与性腺发育不全有关。


免疫标记的组合使用可能有助于鉴别：

SALL4可能是区分HCO和HCC卵巢转移的潜在指标； 

CK7的弥漫阳性染色更支持HCO。 


共识意见2：HCO的组织病理形态学特征包括镜下肿瘤细胞呈实性、片状、巢状、小梁状或索状结构排列，有时伴有腺样和乳头状结构。其间可见血窦，类似于经典的肝细胞癌的排列方式。HCO的免疫表型大多表现为AFP、CA125、CK和肝细胞相关抗原的表达，一般不表达性索和生殖细胞抗原标记。血清AFP和CA125升高水平与肿瘤细胞AFP和CA125的表达不一定相关。临床与病理特征相结合分析对于诊断至关重要。SALL4与CK7染色强度及模式可能有助于HCO和HCC鉴别诊断。


三、临床特征


3.1 临床表现

HCO临床表现不具有特异性，与常见类型卵巢癌相似。具有以下特点：

（1）好发于中老年女性：发病年龄27~78岁，中位发病年龄55岁，多见于围绝经期与绝经后女性；

（2）临床表现多为附件区肿块，80%为单侧，肿块直径5~35 cm大小不等，平均12 cm；

（3）患者可出现腹痛、腹胀、腹水、呕吐、体重下降等表现；

（4）血清AFP值升高：AFP是HCO最为特异的肿瘤标志物，90%以上的患者有血清AFP升高，AFP的变化可帮助判断治疗效果和监测病情；

（5）CA125升高：约60%以上患者可合并血清CA125升高；

（6）常无肝脏肿瘤病变；

（7）大多数HCO病变进展迅速，呈腹腔内广泛种植播散转移，类似于高级别浆液性癌的临床表现；

（8）转移症状；

（9）临床分期是HCO最重要的预后因素之一。超过70%的患者就诊时已是临床晚期（FIGO Ⅲ~Ⅳ期），患者中位总生存期约为12个月，2年总生存率＜50%，5年总生存率＜10%。


3.2 影像学特征

HCO在影像学多表现为肝脏未见肿瘤病变，单侧或双侧附件的实性肿块，可出现坏死，少数伴有囊性成分，如发生腹腔的种植转移则与常见类型的卵巢癌表现相似，多有腹膜、大网膜病变与腹水，部分可见淋巴结、远处脏器转移征象。


共识意见3：HCO的临床表现不具特异性，类似于常见类型的卵巢癌。好发于中老年女性，单侧肿瘤多见，就诊时多为晚期，常有血清AFP与CA125值升高，其升高或降低可作为判断治疗效果和监测病情变化的指标；但也有AFP阴性的HCO患者；影像学上多表现为单侧或双侧附件肿块，实性为主且具有与肝脏类似的密度或信号，有不均匀强化，同时肝脏无肿瘤病变征象。


四、诊断与鉴别诊断


4.1 诊断

病理学诊断是HCO诊断的“金标准”，需结合患者年龄、既往史、肿瘤标志物检查、病理学特征（包括免疫组化表型）等综合考虑。


共识意见4：病理学诊断是HCO诊断的金标准，形态学表现为类似肝细胞癌肿瘤细胞丰富的嗜酸性细胞质和免疫组化AFP染色阳性，通常是诊断HCO的2个必备条件。病理诊断须结合患者年龄、影像学、肿瘤标志物检查、形态学特征、免疫组化表型等综合考虑。也有AFP阴性的HCO。


4.2 鉴别诊断

HCO应注意与以下疾病相鉴别：

（1）卵巢HYST：HYST是HCO最重要的鉴别诊断疾病，主要发生于年轻女性（平均年龄22岁）。而HCO通常发生在围绝经期或绝经后妇女，无性腺发育不全，缺乏畸胎瘤或其他生殖细胞肿瘤成分。形态学特征对HCO的诊断具有重要价值，细胞核的多形性是HCO的特点之一，而HYST的特点是肿瘤细胞相对一致。

（2）HCC卵巢转移：HCO与HCC的鉴别一直具有挑战性，需要整合临床资料、形态学和免疫组化信息以综合判断。

（3）胃肠道肝细胞样癌卵巢转移：另一种需与HCO鉴别的肿瘤是胃腺癌的肝样变异亚型，特别是胃癌也存在腹腔内扩散的倾向。

（4）其他：HCO还需要与包括卵巢未分化癌、类固醇细胞肿瘤、透明细胞癌和子宫内膜样癌等相鉴别。


共识意见5：临床涉及AFP升高的卵巢肿瘤患者，均须与HCO鉴别，其中，HYST是需要重点鉴别的疾病。患者的发病年龄、血清肿瘤标志物、影像学、细胞病理学、免疫组化以及是否同时存在经典生殖细胞肿瘤（如畸胎瘤等）、上皮性癌的成分是鉴别的要点。


五、治疗策略


HCO是一种罕见的卵巢原发恶性肿瘤，具有高度侵袭性，进展迅速，常出现广泛腹腔内播散种植转移，治疗反应差，治疗手段有限。目前HCO虽然没有最佳治疗方案，但多主张HCO的治疗方法应类似于卵巢上皮性癌而不是HCC。


5.1 手术治疗

（1）早期患者须实施全面的分期手术，一般不推荐保留生育功能;

（2）晚期患者实施以无肉眼残留病变（R0）为目标的卵巢癌肿瘤细胞减灭术，以期为后续化疗打下良好的基础。

5.2 化学治疗

随着研究的进展，HCO的基因组表征可能有助于寻找到敏感的化疗方案。


5.3 靶向治疗

关于靶向治疗，如抗血管生成治疗在HCO一线治疗中的报道十分有限。


5.4 维持治疗

由于HCO罕见，其BRCA突变与同源重组缺陷（HRD）阳性占比不详，维持治疗在HCO的应用也只有个案资料显示。因此，鼓励HCO患者积极参加临床试验和鼓励开展维持治疗的多中心临床研究。


共识意见6：HCO罕见，缺乏规范治疗的循证医学支持证据，目前多采用卵巢上皮性癌的治疗模式，即：

早期行全面分期手术； 

晚期行卵巢癌肿瘤细胞减灭术； 

术后辅以紫杉醇+铂类药物联合化疗； 

积极完善基因检测以指导治疗； 

晚期患者维持治疗的证据有限，建议参考晚期卵巢癌维持治疗的方法，如PARP抑制剂维持治疗等。 


5.5 复发性HCO的治疗

HCO对化疗的反应有限，复发率高，最常见肺转移和骨骼转移。对于复发性HCO的治疗原则同卵巢上皮性癌。虽然，目前尚缺乏关于复发性HCO治疗的前瞻性研究，但根据对患者化疗前后血清学AFP水平监测来看，辅助化疗有助于复发性HCO疾病控制和延长患者的生存期。


共识意见7：复发性HCO的治疗原则同卵巢高级别浆液性癌。抗血管生成药物治疗等靶向治疗和免疫治疗等尚缺乏临床研究证据，鼓励开展相关临床研究。鉴于病例罕见，特别鼓励患者通过基因检测，寻找明确靶点，参加“篮子”研究。


六、多学科团队协作诊治的意义


对于罕见且高度恶性的HCO，需要多学科团队（MDT）协作开展诊治工作，尤其是HCO与HYST、HCC卵巢转移的鉴别诊断仍具有挑战性，需妇瘤科、病理科、分子诊断科、影像科、肝胆外科、胃肠外科等多学科医师整合临床、病理形态学和免疫组化染色、影像学等资料进行综合分析。


共识意见8：MDT协助对于HCO的诊断与治疗十分重要，积极完善收集各项临床、影像学、肿瘤学、病理组织学和免疫组化等资料进行综合分析，才能得出正确诊断，并制定最佳治疗方案。


七、结语


原发性HCO是一种罕见的卵巢原发性恶性肿瘤。恶性程度高、侵袭性强、预后较差。好发于中老年女性，就诊时多为晚期。临床诊断应注意与卵巢HYST、HCC卵巢转移等疾病相鉴别。HCO的治疗手段有限，主要以肿瘤细胞减灭术和辅助以铂类为基础的联合化疗为主。目前对于HCO的最佳治疗与管理仍需进一步探索，期待更多的临床研究为HCO患者提供更多的治疗选择与机会，以进一步改善患者预后。


来源：中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组，中国医师协会微无创医学专业委员会，中国初级卫生保健基金会妇科肿瘤专业委员会.卵巢肝细胞样癌临床诊治中国专家共识（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(4):423-428.


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审批编号：CN-146090

过期日期：2025-10-27