厉姗姗医生：多次流产后阴道出血3天，这次能保住吗？

患者：女性

年龄：39岁

就诊：2024-04-17就诊于浙江省金华市人民医院

1、主诉：流产后月经未复潮73天，阴道出血3天。

2、现病史：患者平素月经规则，周期28天，经期4~5天，经量中等，无痛经，末次月经2023年12月，经量及性状同前。2024-02-21患者因“孕40余天难免流产”在当地医院行“药物流产+清宫术”，后复查超声未见明显残留，之后月经一直未复潮。半月余前患者自测尿人绒毛膜促性腺激素阳性，无恶心、呕吐等早孕反应。3天前无明显诱因下患者出现阴道流血，量少，少于平素月经量，无血块，无肉样组织及水泡状组织掉出，无腹痛、腹胀，无肛门坠胀不适及里急后重感，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等。现至我院就诊，查血β-HCG升高至39976 mIU/ml，超声检查提示宫内早孕，孕约40余天。因患者之前有多次流产病史，门诊以“先兆流产、复发性流产”收住入院。

3、既往史：患者平素体健，否认有“肝炎、肺结核”等传染病史，否认“心、脑、肾”等重要脏器疾病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，否认重大外伤及手术史，否认输血、中毒史，否认食物、药物过敏史；预防接种按社会进行，末次接种时间及品种具体不详。

4、月经史：初潮年龄14岁，周期28天，经期4~5天，经量中等，无痛经，末次月经2023年12月，月经及白带情况正常。

5、婚育史：1-0-2-1，2010年与前任丈夫生育一子，37岁再婚，非近亲结婚，配偶身体健康，与现任丈夫2022年9月孕早期难免流产、2023年5月及9月生化妊娠、2024年2月孕早期难免流产。

6、个人史：出生并成长于本地，否认外地久居史，否认疫水、疫源接触史，否认放射性物质及毒物接触史，否认冶游史，否认烟酒嗜好，否认地方病史；初中文化，职员，婚姻家庭关系和睦。

7、家族史：父母体健，独生女，否认二系三代有家族性遗传病、传染病、肿瘤及精神病史，家族中无类似疾病者。

8、体格检查：血压108/66 mmHg，呼吸18次/分，脉搏69次/分，体温37°C。

9、专科检查：外阴无特殊，阴道见少量血液，宫颈光，宫口闭，未见活动性出血。

10、辅助检查（2024-04-17）

激素检查：血β-HCG 39976 mIU/ml。

其他实验室检查：血常规、超敏C反应蛋白（CRP）、凝血酶原时间、25羟维生素D、肝肾功能、白带常规检查正常，阴道分泌物培养阴性；自身抗体、抗双链DNA抗体、抗磷脂系列、同型半胱氨酸、血栓弹力图、甲状腺功能、夫妻双方染色体等相关检查，均未见明显异常。

妇科超声检查：子宫后倾，增大，宫内探及25 mm*18 mm*13 mm妊娠囊，囊内可见胚芽及心管搏动，芽长5 mm；囊周见细条状液性暗区，较宽处3 mm；双附件区未见明显包块。超声检查提示宫内早孕（孕约40余天）、囊周积液。

1、初步诊断：宫内早孕、先兆流产、复发性流产。

2、诊断依据：

a病史：流产后月经未复潮73天，阴道流血3天，既往多次流产病史。

b辅助检查：血β-HCG升高；超声检查提示宫内早孕（孕约40余天）。

1、药物治疗：原研地屈孕酮片10 mg q8h，阿司匹林片25 mg tid，依诺肝素钠注射液0.4 ml/d皮下注射。

2、生活医嘱：注意休息，定期复查。

患者治疗7天后症状好转，后继续使用原研地屈孕酮53天。

这是一例病情复杂的先兆流产病例，患者有多次流产病史，最近一次人工流产术后月经迟迟未复潮，之后发现再次妊娠，但又出现先兆流产的症状，诊疗过程十分曲折。

1、分析人工流产术后月经未复潮的原因

人工流产术后如果患者的月经迟迟未复潮，可能的原因比较多，如存在妊娠组织残留、子宫内膜损伤严重、宫腔或宫颈管粘连、内分泌失调、再次妊娠等情况。这时，要仔细排查原因，加以甄别。此患者结合病史、血HCG及超声检查等结果，明确诊断为再次妊娠。

2、排查复发性流产的病因

该患者既往连续多次自然流产，诊断复发性流产。复发性流产的病因十分复杂，主要包括遗传缺陷、生殖道解剖异常、内分泌紊乱、感染、免疫功能异常、血栓前状态、全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的复发性流产，病因有所不同。

胚胎染色体异常是复发性流产最常见的原因。在偶发性早期自然流产中约半数以上的胚胎存在染色体异常，随着流产次数增加，胚胎染色体异常的可能性随之降低。复发性流产的病因约半数以上与免疫功能异常有关，可分为自身免疫型和同种免疫型两种。

血栓前状态包括先天性和获得性两种类型，后者如抗磷脂综合征、获得性高半胱氨酸血症、其他各种引起血液高凝状态的疾病。血栓前状态引起自然流产的机制尚未完全明确。一般认为，妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位的血流状态改变，易形成局部微血栓，甚至引起胎盘梗死，使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿发育不良而流产。

值得一提的是，复发性流产患者妊娠后再发流产的风险随着流产次数的增加而上升。曾有3次以上连续自然流产史的患者，再次妊娠后流产的风险极高。孕妇的年龄和肥胖也是导致自然流产的高危因素。针对复发性流产患者，医生需要全面筛查相关病因，并根据病因采取适合、有效的治疗方法。当然，由于各种原因，临床上也有相当一部分患者无法明确具体的流产病因，即原因不明复发性流产，医生可以给予相应的经验性治疗。

分析该例患者的情况，她和前任丈夫曾经妊娠并生育健康宝宝，提示其染色体或基因异常的可能性较低。她和现任丈夫的生育之路颇为不顺，有过两次孕早期难免流产、两次生化妊娠的病史，诊断复发性流产。她在本次先兆流产后，系统筛查了可能导致复发性流产的原因，包括夫妻双方染色体、甲状腺功能、生殖道炎症和微生物、自身免疫型抗体、凝血和血栓前状态指标等检查，结果均未见明显异常。对于这例原因不明的复发性流产患者，医生根据经验给予了孕激素保胎和抗凝治疗。

3、地屈孕酮用于复发性流产、先兆流产的指南推荐

我国2021年发布的孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南，推荐不明原因复发性流产患者使用孕激素；不同孕激素类型中，因地屈孕酮在降低流产率及提高活产率方面表现佳，优先推荐口服地屈孕酮，推荐的用法用量是口服地屈孕酮每日30 mg。不明原因复发性流产患者从排卵后3天内使用孕激素至孕10周，或至前次流产的孕周后1~2周，若无先兆流产表现，超声检查正常，可予以停药。

对于先兆流产患者，指南同样推荐使用孕激素；不同孕激素类型中，因口服孕激素在降低流产率及提高活产率方面表现佳，优先推荐口服孕激素，首选口服地屈孕酮，即刻40 mg，之后每8小时10 mg至症状消失。确诊先兆流产后用药直至临床症状消失，超声检查提示胚胎存活，继续使用1~2周后停药。

该例患者既往有连续多次流产病史，诊断复发性流产，但病因不明，本次妊娠后出现先兆流产症状，属于需要医生高度关注的高危病例。该患者在联合使用原研地屈孕酮、阿司匹林、低分子肝素治疗后，症状明显好转，效果显著，提示该方案对某些不明原因复发性流产患者的保胎效果较好。建议后期医生密切追踪患者孕期的情况，医患配合，争取平安度过孕期，顺利分娩。

病例提供医生

厉姗姗 主治医师