陈湘宜医生：复发性流产、多次胚胎移植失败的高龄患者，期待这次助孕结局！

患者：女性

年龄：35岁

就诊：2024-05-04就诊于温州市中医院

1、主诉：胚胎移植后出现腰酸不适、小腹隐痛半天。

2、现病史：因多囊卵巢综合征（PCOS）导致排卵障碍引起不孕，2024-04-26外院行胚胎移植助孕治疗，植入D3冻融胚胎2枚，术后予黄体支持治疗；1天前患者在家中自测尿妊娠试验弱阳性，半天前无明显诱因出现腰酸不适、小腹隐痛，无阴道出血，无腹泻。

3、既往史：发现“PCOS”5年余，未特殊治疗；发现“胰岛素抵抗”7个月，现长期口服“二甲双胍缓释片0.5 g bid”改善胰岛素抵抗；发现“甲状腺功能减退症”3月余，现餐前口服“左甲状腺素钠片50 μg qd”调节甲状腺功能。

4、月经史：平素月经欠规则，地屈孕酮片作用下周期30~40天，经期7天，末次月经2024-04-06，量色质如前。

5、婚育史：0-0-2-0，23岁结婚，配偶健康，2017年自然妊娠，孕2月因胎停育行药物流产；之后曾行3次体外受精-胚胎移植治疗，但未着床；2022年胚胎移植术后孕2月因“胚胎发育异常”行药物流产。

6、个人史：出生并长期生活于本地，健康情况一般，无其他病史及不良生活习惯。

7、家族史：父母健在，兄弟姐妹体健，否认有高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、先天发育异常、精神病等遗传倾向的家族史，否认两系III级有遗传性疾病。

8、体格检查：血压103/57 mmHg，呼吸20次/分，脉搏93次/分，体温36.7°C。神清，精神可，甲状腺不肿大，两肺呼吸音清，未及啰音，心律齐，未及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性；双下肢无水肿，神经系统检查无殊；舌质淡红，苔薄白，脉细滑。

9、专科检查：外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，其他无特殊。

10、辅助检查

激素检查（2024-05-04）：血HCG 18.8 mIU/ml。

其他实验室检查（2023-12-08）：

狼疮抗凝物（LA）比值：1.07；磷脂抗体：阴性；抗核抗体相关检测：阴性。

三碘甲状腺原氨酸1.92 nmol/L，甲状腺素123.0 nmol/L，促甲状腺素3.880 μIU/ml，游离三碘甲状腺原氨酸4.6 pmol/L，游离甲状腺素14.8 pmol/L，抗甲状腺球蛋白抗体105.00 IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体40.20 IU/ml（↑），甲状腺球蛋白0.9 ng/ml。

NK细胞占比12.98%。

1、初步诊断：辅助生殖后宫内早孕、先兆流产、妊娠合并PCOS、甲状腺功能减退症、胰岛素抵抗、易栓症、复发性流产。

2、诊断依据：

a病史：胚胎移植后出现腰酸不适、小腹隐痛半天，既往疾病及治疗史。

b辅助检查：血β-HCG升高，超声检查提示宫内早孕可能、子宫动脉血流阻力高。

1、药物治疗：强的松片10 mg po qd，原研地屈孕酮片20 mg po bid，黄体酮针40 mg im qd，阿司匹林肠溶片100 mg po qod，西地那非片25 mg pv qd，达肝素钠针5000U ih qd，环孢素软胶囊50 mg po q12h，戊酸雌二醇片4 mg po bid，左甲状腺素钠片餐前50 μg po qd，二甲双胍片0.5 g po bid，甲钴胺片0.5 mg po qd，叶酸片0.4 mg po bid。

2、生活医嘱：注意休息，忌辛辣发物，调畅情志，定期复查。

患者治疗7天后症状好转，后继续使用原研地屈孕酮60天。

定期复查血性激素及产科超声检查，提示胚胎发育良好。

复查血性激素：

2024-05-06，HCG：54.9 mIU/ml，E2：1008 pmol/L，P：57.4 nmol/L

2024-05-08，HCG：126.0 mIU/ml，E2：1024 pmol/L，P：66.1 nmol/L

2024-05-10，HCG：294.0 mIU/ml，E2：1002 pmol/L，P：52.1 nmol/L

2024-05-13，HCG：1204.0 mIU/ml，E2：1357 pmol/L，P：47.5 nmol/L

2024-05-15，HCG：2793.0 mIU/ml，E2：1527 pmol/L，P：46.4 nmol/L

2024-05-17，HCG：5390.0 mIU/ml，E2：1616 pmol/L，P：49.7 nmol/L

2024-05-20，HCG：11190.0 mIU/ml，E2：1433 pmol/L，P：47.6 nmol/L

2024-05-23，HCG：21413.0 mIU/ml，E2：1520 pmol/L，P：48.3 nmol/L

2024-05-27，HCG：36155.0 mIU/ml，E2：2206 pmol/L，P：57.7 nmol/L

超声检查（2024-05-15）：子宫前位，形态尚规则，宫体大小53 mm*43 mm*50 mm，肌层内部回声尚均匀，内膜厚11 mm；宫腔内见大小6 mm*3 mm*6 mm局限性液性暗区，内未见卵黄囊及胚芽回声；两侧卵巢显示清晰，大小正常，附件区未见明显异常回声。左子宫动脉舒张期有切迹，动脉峰值流速95 cm/s，RI：0.84，PI：2.02，S/D：6.21；右子宫动脉舒张期有切迹，动脉峰值流速31 cm/s，RI：0.89，PI：2.75，S/D：9.29。检查结论：宫腔内局限性液性暗区，宫内早孕可能；子宫动脉血流阻力高。

超声检查（2024-05-22）：宫腔内可见妊娠囊回声，大小23 mm*10 mm*24 mm，壁清，规则，囊内可见胚芽回声，长约4 mm，可见原始心管搏动；两侧卵巢显示清晰，大小正常，附件区未见明显异常回声。左子宫动脉峰值流速78 cm/s，RI：0.87，PI：2.23，S/D：7.82；右子宫动脉峰值流速20 cm/s，RI：0.92，PI：2.54，S/D：11.92。检查结论：宫内早孕（约孕6周）。

超声检查（2024-05-29）：宫腔内可见妊娠囊回声，大小24 mm*12 mm*36 mm，壁清，规则，囊内可见胚芽回声，长约10 mm，可见原始心管搏动；两侧卵巢显示清晰，大小正常，附件区未见明显异常回声。左子宫动脉峰值流速90 cm/s，RI：0.88，PI：2.3，S/D：8.6；右子宫动脉峰值流速42 cm/s，RI：0.81，PI：1.84，S/D：5.3。检查结论：宫内早孕（约孕7周）。

继续随访，现患者已孕32周余，定期外院产检提示胎儿发育良好。

1、该病例先兆流产的高危因素

这是一例病情复杂、治疗过程曲折的不孕症辅助生殖后先兆流产的患者。患者合并多种先兆流产的高危因素，包括胚胎移植、PCOS、胰岛素抵抗、甲状腺功能减退症、易栓症等，且患者之前反复胚胎移植失败，有两次不良妊娠史。

该病例本次移植冻融胚胎，同时患有PCOS、胰岛素抵抗，容易出现黄体功能不足而增加流产风险。患者有甲状腺功能减退症病史，若孕期甲状腺功能控制不理想，也可能导致流产。此外，患者子宫动脉血流阻力高，容易影响胚胎发育而引起流产。

2、胚胎移植术后先兆流产患者的治疗原则

2021年我国孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南指出，辅助生殖技术（ART）助孕患者中黄体功能不足的发生率高，使用黄体酮类、hCG、雌激素及GnRH-a等行黄体支持已经成为ART助孕中重要的治疗手段。其中黄体酮类是目前用于黄体支持的主要孕激素。

因此，对胚胎移植术后的先兆流产患者，要重视黄体支持治疗，且胚胎移植术后患者容易出现阴道出血等症状，要重视预防宫缩，稳定子宫内环境，从而达到保胎目的。

3、该病例对临床工作的启示

该患者合并多种流产高危因素，而且有两次不良妊娠史，诊断复发性流产。我国2022年复发性流产病因检查专家共识指出，建议对2次及2次以上复发性流产患者进行流产病因全面系统的筛查，针对复发性流产的可变病因酌情进行复查，制定针对性的治疗方案，防止再次妊娠丢失，以改善妊娠结局。

临床对此类患者要重视孕前寻找病因，预培其损，提前对可能引起流产的病因进行处理。复发性流产的常见病因包括解剖结构异常、遗传学因素、内分泌因素、免疫因素、易栓症、感染因素、其他不良因素、男性因素等。该患者合并内分泌异常、免疫功能异常、易栓症等问题，均已对症提前用药，且孕后重视保胎治疗，保胎周数要超过既往流产孕周数2周以上。

复发性流产患者再次妊娠属于高危妊娠，以成功活产为终极目标，除了以上治疗外，妊娠期的监测和管理也非常重要。妊娠早期定期检查血清hCG以反映早期胚胎活性，行超声检查判断宫内妊娠及胎儿存活的情况。故建议密切追踪患者孕期的情况，医患配合，争取平安度过孕期，顺利分娩。

病例提供医生

陈湘宜 副主任中医师