妇产科在线APP下载
卵巢癌是死亡率最高的妇科恶性肿瘤，由于缺乏早筛查和早诊断的方法，且发病晚、易复发、病程复杂、诊治困难，远期生存率低成为女性生殖道肿瘤诊治中的“硬骨头”。近年来，基因检测技术的普及、靶向药物PARP抑制剂等的应用，改变了卵巢癌的传统治疗模式，有效延长了患者的生存期。目前，亟需推进卵巢癌诊疗质量控制，践行全程规范化治疗，以期进一步提升患者的生存率和生活质量。
在本文中，大连医科大学第二附属医院的韩世超教授和王军教授将详细阐述卵巢癌质量控制及规范化全程管理模式，重点讨论预防与筛查、诊断、初始治疗中新辅助化疗与手术治疗、术后辅助治疗及维持治疗方案的选择等关键问题。
一、卵巢癌诊断方面的质量控制与规范管理
1、卵巢癌的早期筛查和预防
韩世超教授：早期发现卵巢癌可以显著提高患者的生存率。由于卵巢癌在早期阶段往往没有典型症状，70%左右的卵巢癌患者就诊时已经为晚期，可伴随大量腹水，短时间腹围增大、腹胀、纳差等。然而，晚期卵巢癌的治疗难度大大增加，患者的生存率也显著降低。因此，早期发现卵巢癌对于提高患者的生存率具有重要意义。
目前，无论是CA125、超声或者两者联合筛查，均不能有效发现早期的卵巢癌。所以，现有证据不支持对无症状、低危人群进行卵巢癌筛查[1]。但是《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐(2024版)》建议，对于高危人群，比如遗传性乳腺癌－卵巢癌综合征（HBOCS）家族史人群、携带RAD51C或RAD51D或BRIP1胚系致病变异或可疑携带者、林奇综合征者等，定期筛查或有助于早期发现卵巢癌，必要时行相应的年龄段预防性切除卵巢和输卵管以降低卵巢癌发病风险。对于育龄期高危人群，经遗传咨询后，可选择短期内口服避孕药，并鼓励适时生育、母乳喂养[2]。
2、卵巢癌的诊断
王军教授：大部分晚期卵巢癌就诊时症状比较明显。卵巢癌质控指标强调，提高初始治疗前详细病史的采集、妇科检查（双合诊、三合诊等）、影像学检查（超声、增强CT、PET-CT等）、肿瘤标记物（CA125、HE4等）等的完成率，通过治疗前的全面评估，初步判断盆腔肿物的大小、范围、性质，为卵巢癌规范化治疗奠定基础[3-5]。
一般情况下，80%的卵巢上皮性癌血清CA125会升高，且通过与HE4联合检测，不但可以提高卵巢癌的检出率，还能检测治疗效果及提早发现疾病复发和转移，从而改善卵巢癌的管理[6,7]。绒毛膜促性腺激素（HCG）和甲胎蛋白（AFP）等也可作为卵巢生殖细胞肿瘤特异性很高的肿瘤标记物。
值得注意的是，肿瘤标志物阴性或低水平升高并不能排除卵巢癌可能，尤其卵巢透明细胞癌可肿瘤标志物正常。另外，如果消化道肿瘤标志物升高（如CEA）或患者伴有明显的消化道症状，需进行消化道肿瘤的筛查，包括大便潜血或胃肠镜检查。也可穿刺腹水或病灶活检取得病理，对于穿刺不能明确诊断的患者可以腹腔镜检进行Fagotti评分，同时取组织送病理检查，明确诊断[1]。
二、卵巢癌的初始治疗方面的质量控制与规范管理
韩世超教授：随着贝伐珠单抗及PARP抑制剂应用，手术+化疗+维持治疗成为目前初始卵巢癌的标准治疗模式。卵巢癌质控指标强调，临床医生在为每一位患者制定方案时，都需要充分评估患者的自身情况，对于有严重内外科合并症和（或）临床诊断为晚期卵巢恶性肿瘤和（或）可能需要多个器官切除的患者，在初始治疗前进行MDT评估，可以整合多学科的资源，为患者提供优质的医疗服务，患者可能达到较好的预后。
1、卵巢癌手术的治疗
（1）初始肿瘤细胞减灭术 or 中间型肿瘤细胞减灭术
初始手术治疗以能达到满意减瘤手术（肉眼残余肿瘤＜1cm）为基准，如果肿瘤广泛经评估直接手术无法达到满意减瘤，或者患者一般状况差无法耐受手术，可先行新辅助化疗（NACT）达到抑制肿瘤，减少瘤负荷、改善患者一般状况，行中间型肿瘤细胞减灭术（IDS）[8]，必要时可行多学科联合手术，以期达到提高手术切净程度、减少围术期并发症的目的。
目前的证据未能证明NACT后施行IDS在预后方面优于初始肿瘤细胞减灭术（PDS）[9]。有研究显示IDS患者的预后甚至可能不及PDS。因此，要把握好NACT适应症，其化疗方案、药物剂量等都应遵循指南规范，并评估化疗敏感性和不良反应。另外，在NACT前，需先通过手术探查或组织穿刺活检或胸腹水细胞学等方式获取明确的组织或细胞病理学诊断[2-5]。
（2）手术方式的选择
卵巢癌一经诊断，多为晚期，且伴有腹盆腔的种植转移，涉及结肠侧沟、肠系膜根部，小网膜囊，膈顶等位置，腹腔镜很难探查完全，也很难手术切除干净，因此需要开腹手术实现RO切除。但是对于早期（I、II期）卵巢癌患者，目前认为，经验丰富的妇科肿瘤专家实施腹腔镜下全面分期手术后可以获得与开腹手术相同的肿瘤学结局。
此外，结合国内外专家共识及研究，对于育龄期女性而言，FIGO分期IA期、G1~2、非特殊病理类型的患者可以施行保留生育功能的全面分期术，IB期患者可以考虑双附件切除而保留子宫，IC期(尤其IC3期)、G3、特殊病理类型卵巢癌（如透明细胞癌）是否可以保留生育功能尚有争}义，需和患者充分讨论并知情同意，超过IC期的卵巢高级别浆液性癌、透明细胞癌或G3级子宫内膜样癌、任何期别的卵巢小细胞癌或癌肉瘤等恶性程度较高的病理类型患者，不建议保留生育功能[10,11]。
（3）初次手术后的病理诊断的完整性
卵巢癌病理类型决定后续治疗方案，而卵巢癌分期是手术病理分期，对于后续治疗至关重要。卵巢癌质控指标强调，病理报告应提供尽可能准确的大体表观和病理类型，包括组化和全面的分期信息。
其中，病理评估应包括以下内容[3-5]：
肿瘤部位（例如，卵巢、输卵管或原发性腹膜）
肿瘤大小
其他组织/器官受累情况
卵巢/输卵管肿瘤：表面受累情况（存在/不存在/无法确定），标本完整性（包膜/浆膜完整/破裂/碎裂）
组织学类型和分级扩散和/或种植（如果已采样/已确定）
细胞学：腹膜或腹水或冲洗液/胸腔积液
淋巴结：检查淋巴结的数量和位置，最大转移灶的大小
STIC、子宫内膜异位症（特别是如果与子宫内膜样癌或透明细胞癌连续存在）和/或输卵管上皮化生
分期信息（FIGO和TNM）
此外，肿瘤分子分析在初始治疗阶段，应选择体细胞检测，以精确识别出能指导使用有确定性获益的干预措施的分子改变，包括在无胚系BRCA突变的情况下，检测BRCA1/2、杂合性缺失（LOH）或同源重组缺陷（HRD）状态。
（4）手术围手术期管理
卵巢癌恶性程度高，肿瘤容易广泛播散种植，通常手术范围大、手术创伤大，患者术后发生并发症的比例相对较高，因此要求医生进行全面的围术期管理，包括术后营养支持治疗，以降低患者发生并发症甚至死亡的比例。
2、术后辅助治疗
王军教授：卵巢癌手术与化疗相辅相成。卵巢癌的化疗一般在术后的1~2周开始进行。这是因为在这个时间段内，患者的身体经过手术后的初步恢复，能够较好地耐受化疗的副作用。除了IA和IB期黏液性癌、低级别浆液性癌和G1子宫内膜样癌不需化疗，IA~IC1期透明细胞癌、IC期黏液性癌、ⅠC期低级别浆液性癌和G1子宫内膜样癌可选择化疗或观察外，其他患者术后均需接受补充化疗。Ⅰ期高级别浆液癌推荐6个疗程化疗，I期其他组织类型推荐3~6个疗程化疗。Ⅱ~Ⅳ期推荐6个疗程化疗[4，5]。
此外，目前基于ICON7和GOG218两项III期临床试验，化疗基础上加用贝伐珠单抗在晚期卵巢癌整体人群中获益不明显，但在高危、合并腹水、Ⅳ期、没有BRCA和其他同源重组修复（HRR）基因突变患者中存在PFS及OS的显著获益。因此，建议高危或合并腹水或无基因突变的晚期卵巢癌术后化疗联合贝伐珠单抗作为初始治疗，并在达到CR或PR后继续贝伐珠单抗维持治疗。如果用于NACT，应该术前至少4周停用，术后至少4周后再恢复使用[4，5]。
然而，研究显示，贝伐珠单抗能够延长复发高危患者的无进展生存期，但是总生存期并不获益。当化疗联合贝伐珠单抗时，如果化疗结束后不继续使用贝伐珠单抗维持，则患者获益不明显。因此临床实践中，术后辅助贝伐珠单抗和维持治疗要通盘考虑。
最后，需要注意的是，化疗在带来疗效的同时也会导致不良反应，如骨髓抑制、肝肾功能损害、过敏反应等，临床医生在为患者进行一线辅助治疗时应密切监测患者的不良反应发生情况，从而对于出现的不良反应进行积极的对症处理。
3、卵巢癌的维持治疗
鉴于卵巢癌复发风险高，II~IV期患者应考虑维持治疗。多项III期临床随机对照研究结果显示，PARP抑制剂一线维持治疗可显著延长BRCA基因突变或/和HRD阳性卵巢癌患者的生存，已成为部分卵巢癌患者一线维持治疗的最佳选择。临床医生应根据患者根据患者化疗中是否使用贝伐珠单抗以及基因检测结果进行分层的规范化维持治疗。
（1）新诊断BRCA突变型晚期卵巢癌维持治疗
对于新诊断的BRCA突变型晚期卵巢癌患者，术后强烈建议PARP抑制剂维持治疗。《2024NCCN卵巢癌指南》推荐：化疗时未联合贝伐珠单抗的II~IV期卵巢癌患者，化疗达CR/PR，可选择奥拉帕利（I类）、尼拉帕利（I类）或者卢卡帕利进行治疗，如果仅是II疾病也可考虑观察；化疗时联合贝伐珠单抗的II~IV期卵巢癌患者，化疗达CR/PR，可选择奥拉帕利联合贝伐珠单抗（I类）、单药奥拉帕利、尼拉帕利或者卢卡帕利进行治疗。
（2）新诊断BRCA野生型晚期卵巢癌维持治疗
新诊断的BRCA野生型晚期卵巢癌患者，《2024NCCN卵巢癌指南》推荐：化疗时未联合贝伐珠单抗达CR/PR，可选择尼拉帕利、卢卡帕利维持治疗；新诊断的BRCA野生型/HRD阳性晚期卵巢癌患者，化疗时联合贝伐珠单抗达CR/PR，可选择奥拉帕利联合贝伐珠单抗维持治疗，同时指南新增“若奥拉帕利不能耐受，可选择尼拉帕利联合贝伐珠单抗”。
对于新诊断的BRCA野生型/HRD阴性卵巢癌，《2024NCCN卵巢癌指南》指出，化疗达CR/PR后，如果患者在化疗时联用了贝伐珠单抗，那么可以选择贝伐珠单抗进行维持治疗，如果患者在化疗时没有联用贝伐珠单抗，可以选择尼拉帕利进行维持治疗。
三、小结
卵巢癌作为女性健康的重要威胁，重视卵巢癌诊疗质量控制，践行全程规范化治疗，刻不容缓。卵巢癌患者在初始确诊时就要以规范化的全程管理制定治疗流程，加强初始治疗前评估、提升病理及基因检测准确性、规范化手术与化疗操作、强化维持治疗与随访管理，以期为患者带来显著的生存获益及良好的生存质量。
韩世超 副教授
大连医科大学附属第二医院
副主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师
中国医药教育学会生殖内分泌专业委员会常委
中国老年保健协会妇科肿瘤专业委员会委员
辽宁省细胞生物学学会妇科肿瘤与肿瘤细胞学专委会主任委员
辽宁省医学会妇科肿瘤学分会第二届委员会青年委员会委员
辽宁省免疫学会女性健康与免疫分会委员
2015.5—2016.5于美国MD Anderson高级访问学者
主编人民卫生出版社《宫颈癌手术图解》
致力于基于精准解剖的广泛性全子宫切除术、妇科恶性肿瘤的规范诊治、妇科良恶性疾病的机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜微创治疗及经阴道妇科良性疾病微创治疗。熟练开展经脐单孔腹腔镜、V-NOTES妇科微创手术
2021年“中国妇产科网第九届手术视频大赛”初赛第一名、决赛第三名，东北地区妇科腹腔镜
王军 教授
大连医科大学附属第二医院
妇产科主任，博士研究生导师
中国医师协会医学机器人医师分会第一届委员会委员
中华预防医学会生殖健康分会委员
中国医疗器械行业协会妇产科专业委员会副主任委员
中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会副主任委员
辽宁省医学会妇产科学分会副主任委员
辽宁省医学会微创妇科分会副主任委员
辽宁省医师协会妇产科学分会副会长
辽宁省妇幼健康协会微无创妇科肿瘤专委会主任委员
主编人民卫生出版社的《宫颈癌手术图解》《卵巢癌手术图解》
主编人民卫生电子音像出版社的《宫颈癌手术实战解析》《卵巢癌手术实战解析》
曾赴美国旧金山PacificMedical Center、德国 Humboldt-Universitaut Charite 及挪威 Oslo University Hospital 进行访问学习
于2013年开展了东北地区首例妇科机器人手术， 2024年开展东北地区首例5G+远程妇科机器人手术，并荣获“中国达·芬奇手术十万例里程碑杰出贡献奖”。获2023年度“人民网，人民好医生” 妇产科特别贡献奖 。
参考文献
[1]彭澎，向阳．卵巢癌患者全程管理中的重点问题[J]. 肿瘤预防与治疗，2024,37(5):367-371.
[2]《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐（2024版）》
[3]国家癌症中心, 国家肿瘤质控中心卵巢癌质控专家委员会. 中国卵巢癌规范诊疗质量控制指标（2022版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2022, 44(7):609-614.
[4]中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）卵巢癌诊疗指南 2024[M]. 北京 ：人民卫生出版社， 2024.
[5]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology （NCCN Guidelines）. Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer Primary Peritoneal Cancer. Version 2.2024.
[6]白珊珊,何雅军.CA125、CA724、HE4和CEA联合检测在卵巢癌诊断中的应用[J].国际检验医学杂志,2016,37(05):639-641.
[7]Hallamaa M, Huhtinen K, Suvitie P, Perheentupa A. Serum concentrations of HE4 change little during in vitro fertilization. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jul;93(7):640-6.
[8]Coleridge SL, Bryant A, Kehoe S, Morrison J. Neoadjuvant chemotherapy before surgery versus surgery followed by chemotherapy for initial treatment in advanced ovarian epithelial cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jul 30;7(7):CD005343.
[9]Ehmann S, Shay K, Zhou Q, Iasonos A, Sonoda Y, Gardner GJ, Long Roche K, Zammarrelli WA 3rd, Yeoushoua E, O'Cearbhaill RE, Zivanovic O, Chi DS. Outcomes and long-term follow-up by treatment type for patients with advanced-stage ovarian cancer managed at a tertiary cancer center: A Memorial Sloan Kettering Cancer Center Team Ovary study. Gynecol Oncol. 2023 Feb;169:118-124.
[10]孙丹,范江涛,张师前,等.卵巢恶性肿瘤保留生育功能的中国专家共识（2022年版）[J].中国实用妇科与产科杂志,2022,38(07):705-713.
[11]蓝建发,陈小军,丁景新,等.卵巢非良性肿瘤生育力保护及保存中国专家共识（2023年版）[J].中国实用妇科与产科杂志,2023,39(08):809-816.
[12]中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组，中国研究型医院学会妇产科专业委员会.晚期上皮性卵巢癌新辅助化疗指征的快速指南（2021年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(4):444-448.
声明：本材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考。
审批编号：CN-148764
过期日期：2025-12-2
