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随着对疾病认识的深入和技术的突破，传统的“一医一患”、“专科医师治疗专科病”的模式，难以做到全面、精准地把握恶性肿瘤患者的病情和治疗，而且，现如今肿瘤患者的治疗目标已不再满足于单纯的肿瘤切除，诸如减少并发症的发生、提高患者的生活质量、延长总生存期等也是重要的考量指标，这就为多学科协作（MDT）提出了迫切需求。肿瘤患者的MDT诊治模式，从诊断、治疗方案的制定到后续的随访管理，可以为患者量身定制，从而最大程度地提高生存获益。
在本文中，妇产科在线荣幸地邀请到中山大学附属第一医院何勉教授，请她结合临床经验围绕“卵巢癌MDT全程管理”，分享自己的真知灼见。
1、妇产科在线：目前，国内外大型综合医院和专科医院基本开展了卵巢癌单病种多学科团队（MDT）协作诊治模式。请您谈谈卵巢癌患者需要MDT全程管理原因，分析该诊治模式可能给患者带来的获益。
何勉教授：卵巢癌不易早期诊断，约70%的患者就诊时已处于晚期，即FIGO分期的 III~IV期，因难以早期发现，治疗效果不甚满意，病死率稳居于妇科恶性肿瘤首位。卵巢癌的转移模式不同于其他癌肿，以肿瘤细胞在盆腔、腹腔广泛播散种植为主，可转移至上腹腔，如腹膜、膈肌、肾被膜、肝脏、脾等部位，临床上甚至可以看到，严重者肿瘤细胞在腹腔、盆腔内的播散就如同盆腹腔发生了“沙尘暴”一样，多个脏器、多个部位广泛受累，即使隐秘部位，也存在肿瘤种植灶。基于这种转移特点，卵巢癌的手术涉及范围广，手术难度较大，面临着巨大挑战。
晚期卵巢癌的治疗需要全程管理，其中手术是治疗的基石，手术质量与患者的预后息息相关。研究发现，无论对于直接肿瘤细胞减灭术（PDS）还是间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS）来说，残留肿瘤病灶小于1 cm（R1）患者的无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）均明显优于残留病灶大于1 cm者，而没有肉眼可见病灶残留的R0手术获益最大。与初始手术不同，二次肿瘤细胞减灭术要求更高，达不到R0切除不能带来生存获益，因此应以R0作为满意减瘤手术的标准，而非R1[1-5]。若要实现手术无肉眼病灶残留，即R0切除，常常需要多学科参与制定个体化手术方案。
其次，卵巢癌的整个诊疗过程也需要多学科参与，例如卵巢癌的确诊需要影像科、病理科参与；治疗需要妇瘤科、外科、麻醉科、内科、放疗科、介入科、生物治疗科、营养科等参与；精准治疗则需要基因检测分子诊断科室的协助。近年来，随着PARP抑制剂用于卵巢癌的“维持治疗”，传统卵巢癌治疗模式已转成了现在的“手术+化疗+维持治疗”的标准治疗模式，卵巢癌的治疗已进入了“精准治疗”时代，通过基因检测，了解卵巢癌患者BRCA及HRD的状态对其进行分层，优化治疗决策，最大限度扩大PARP抑制剂临床获益人群，延缓卵巢癌的复发，延长患者的PFS及OS。OS一直被视为肿瘤疗效评价的“金标准”，更能直接反映药物对患者生存的影响，截止目前，奥拉帕利在一线BRCA突变卵巢癌患者以及一线HRD阳性卵巢癌患者的一线维持治疗已取得有临床意义的OS获益[6,7]。
总之，不论是卵巢癌患者的诊断、手术，化疗，还是维持治疗，以及复发后的治疗，都需要多个学科参与，联合会诊，制定诊治方案，实现对患者的精细化、个体化的全程管理。MDT诊疗模式便于各相关科室充分沟通合作，全面评估患者病情，包括肿瘤的病理类型、分期、基因突变情况，以及患者身体机能状况等，这样“量身定做”出来的诊疗方案更为精细，效率更高，疗效更好。比如说在卵巢癌维持治疗阶段，依据患者BRCA基因有无突变，以及HRD的不同状态会选择不同的用药方案，以获得最优疗效，延长患者的无铂间期，延缓复发甚至不复发，从而为患者带来更为持久的生存获益。另外，MDT在优化不良反应管理、确保患者生活质量方面也发挥着重要作用。
2、妇产科在线：2021年中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组专门发布了《卵巢恶性肿瘤多学科团队协作诊治的中国专家共识》。请您结合指南和临床实践谈谈卵巢癌患者MDT诊疗如何实现规范的个体化治疗和全程管理？
何勉教授：鉴于卵巢恶性肿瘤治疗的专业性、复杂性和长期性，卵巢癌MDT协作诊治的组织、实施应由妇科肿瘤医师主导，在具有MDT协作条件的肿瘤专科医院或大型综合医院规范实行。基层医院如遇到复杂疑难病例建议转诊到区域内上级医院或通过远程会诊等方式为患者提供更优的诊治方案。同时，对于卵巢癌MDT会议的组织和实施也需建立一定的规范和标准，《妇科肿瘤多学科诊疗中国专家共识》对此制定了标准化流程[8]。
MDT团队首要关注的是患者病情的明确诊断，这是治疗的基石。卵巢癌缺乏有效筛查手段，对于高度怀疑卵巢癌的患者，需要采用MDT模式，提出针对性的检查建议，确保每一位患者都能获得准确的肿瘤分期和病理学诊断，并结合影像学等检查，深入讨论肿瘤侵犯范围、有无远处转移，以及进行精准分期，确保治疗策略的针对性。对于诊断不明确或分期检查不完整的病例，多学科联合诊疗利于提出进一步检验和检查建议，及时准确诊断[8]。
治疗策略的选择也是MDT讨论的重点。卵巢癌的治疗通常涉及手术、化疗、靶向治疗等多种方法，每种治疗方法都有其适用的时机，MDT团队会综合考虑患者年龄、身体状况、肿瘤分期和类型等因素，细致权衡各种治疗手段对患者的适用性、禁忌情况、预期治疗效果以及可能伴随的并发症和风险，在遵循指南、规范诊治的前提下，结合患者具体情况实行个体化治疗，为患者选择最适合的方案进行科学、有效和安全的治疗。例如对于妊娠合并卵巢肿瘤这样的特殊人群，MDT团队在制定诊治方案会及时与产科、新生儿科、家属等各相关方面共同讨论妊娠终止时机、分娩方式、肿瘤手术范围等相关问题，确保患者在治疗过程中得到全方位的关怀和支持[8]。
最后，为确保癌症得到有效控制、提高生活质量，卵巢癌患者的康复、随访监测也非常重要，需要全程管理。MDT团队的专家来自多个学科，能够为患者提供全方位、高质量、精准的指导，便于及时发现肿瘤复发迹象，实时评估患者病情、制定新的治疗方案，总之，MDT在卵巢癌等复杂病例的诊治中发挥着重要作用，让更多患者生存更好，生存更长久。
3、妇产科在线：中山大学附属第一医院开展卵巢癌单病种MDT诊疗已有多年，作为资深的妇瘤专家，请您和大家分享几个印象特别深刻的卵巢癌MDT诊疗案例。
何勉教授：我院妇科肿瘤学科的发展得到了全院多个科室专家教授的大力支持，我们坚持多学科联合会诊制度已有5年多时间，每周固定时间（周四上午）对患者进行MDT会诊，核心成员有影像科的张小玲教授、放射诊断科室王焕军教授、核医学科的陈维安教授、曾昱医生，病理科杨飏教授、刘大伟教授、肿瘤内科郑胄三主治医师、放疗科任玉峰教授，他们坚持每周参与我科MDT诊疗工作，并根据患者病情需要，会邀请胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科、麻醉科、心内科、内分泌科、营养科等科室专家参与共同为患者提供全面的诊治方案和全程管理计划。现在请我们科室的郭朋主治医师分享一例在经过多次MDT讨论后获得满意诊疗效果的晚期卵巢癌病例。
郭朋博士：这位患者是一位50岁女性，以“腹胀1月余,反复发热1周”为主诉入院。首先，我们对患者进行了身体一般状况的评估，患者的BMI仅为15.3，诊断为重度营养不良，随后完善了影像学以及实验室检查，提示卵巢癌多发广泛转移。
我们对这位患者的病情进行了首次MDT讨论，包括患者一般情况评估、抗肿瘤治疗的方案等。在纠正患者的重度营养不良后，MDT团队初始治疗决策为：新辅助化疗（NACT）+IDS，并行抗感染治疗以缓解患者发热。经过3疗程NACT后行手术治疗达R0，又继续给患者进行了8次化疗，影像学疗效评估为CR，病理检测结果为卵巢高级别浆液性癌IIIC期，并根据基因检测结果进行了PARP抑制剂的维持治疗。
维持治疗9个月后，影像学及肿瘤指标提示复发复发。MDT讨论后考虑铂敏感复发。鉴于这位患者影像学提示右侧心膈角肿大淋巴结，肝周、脾周腹膜散在多发大小不等结节肿块（新发），代谢增高，考虑转移，计划进行二次肿瘤细胞减灭术，对肝脏转移病灶采用射频消融技术治疗。本次手术我们采用了跨学科联合手术，包括胃肠外科、肝胆外科等，实现了满意肿瘤细胞减灭术，对脾脏、左膈下肿物、右膈肌结节、右心膈角淋巴结、肝S6/S7结节、右肾包膜肿物均进行可切除，并行2次肝脏病灶射频消融治疗，手术评估达R0，术后化疗后采用了TKI联合PARP抑制剂的维持治疗。
治疗结束后6个月后，影像学及肿瘤指标再次提示复发，可见直肠上段, 乙状结肠受累,管腔狭窄,盆腔直肠左前方软组织结节,代谢增高,考虑转移，行白蛋白紫杉醇联合贝伐珠单抗化疗6程，病灶代谢较前减低。截止最后一次化疗4个月后，患者再次出现复发，经MDT讨论给予姑息性放疗。再次复发后，经MDT讨论，对患者首次手术病理进行了HER2检测，结果提示HER2（++），并联合肿瘤科、病理科、影像科等进行了讨论，对于患者后续治疗采用了TKI药物+ADC药物联合治疗。截止最后一次随访，患者已经治疗6个月，肿瘤的状态是一个PR状态。这例患者是经过我们MDT多次讨论及治疗，整体肿瘤治疗的效果是较为满意的。
除此之外，在患者整个治疗过程中，我们妇科肿瘤MDT团队全面跟进患者后续合并症及并发症的管理、化疗及维持治疗的实施，并定期随访，以改善患者生活质量。除此之外，在卵巢癌的全程管理中，除了疾病诊治及随访等管理外，对患者身心健康的管理也是不可或缺的一部分，我们充当着半个心理医生的角色。另外，患者治疗的依从性、患者与家属的素质也是需要考虑的。
4、妇产科在线：可否请您和大家分享一些卵巢癌MDT经验体会？
近些年，随着医疗科学的进步和医疗技术的发展，很多新药得以问世并用于临床，在卵巢癌治疗方面，PARP抑制剂的应用已经明显改善了患者的预后，卵巢癌也逐渐成为像糖尿病、高血压一样的慢性疾病，由于卵巢癌这一疾病的特殊性，涉及的治疗方法比较多，治疗的周期比较长，诊断和治疗需要多个学科参与，团队协作的MDT模式在卵巢癌的诊疗过程中就展现出了显著优势，特别是MDT强调的全程管理和规范化治疗，可以为患者提供更加高效、精准的治疗方案。
俗话说“海纳百川，有容乃大”。MDT团队来自各个相关科室的优秀专家，作为团队成员每位专家对自身学科的优势及局限性非常了解，在与其他学科专家一道共同对卵巢癌患者进行同场会诊讨论，也了解到其他学科的进展，久而久之，团队各个专家的知识面都得到拓宽，最终卵巢癌患者能够从诊治之初就能得到全面系统的评估和精准的个体化治疗，此外，MDT成员之间的紧密沟通与协作，也让患者信息在团队成员之间得到及时分享，及时发现患者病情变化，调整治疗方案，可以最大程度改善患者预后。
当然，要将MDT诊疗常态化也存在很多挑战，包括各个科室、各个成员之间的时间如何协调、决策有分歧时如何处理、诊疗成本如何解决，医生价值怎样体现等等方面，但不管怎么说，以患者为中心的MDT诊疗模式在肿瘤患者的诊治中将发挥越来越重要的作用，值得推广。
何勉教授
主任医师，教授，硕士研究生导师
中山大学附属第一医院妇产科主任
学术任职：
广东省医学会妇科肿瘤分会副主任委员
广东省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员
中国肿瘤临床学会（COSO）妇科肿瘤专家委员会委员
广东省医学会妇产科学分会宫颈病变和阴道镜学组副组长
广东省健康管理学会妇科专业委员会副主任委员
广东省健康管理学会妇科肿瘤多学科协作专委会副主任委员
广东省女医师协会妇科专业委员会副主任委员
广东省优生优育协会第七届理事会专委会妇科肿瘤专委会副主任委员
广东省健康管理学会妇产科专业委员会常委
广东省医院协会临床科主任管理分会委员
广东省抗癌协会遗传性肿瘤专业委员会委员
在SCI收录杂志及国内核心期刊发表研究论文70多篇。参编《妇科肿瘤学》、《临床妇科腹腔镜诊疗学》、《妇产科检验诊断学》等专著8本。
获得2018年广东省三八红旗手荣誉，第二届南粤巾帼好医师奖励，第三届“羊城好医生”称号。
郭朋 主治医师
医学博士，中山大学附属第一医院妇产科主治医师
广东省医学会妇科肿瘤分会青委会委员
广东省药学会妇科肿瘤专家委员会委员
熟练掌握妇产科常见病，多发病以及复杂疑难疾病的诊断和治疗，尤其对妇科恶性肿瘤如子宫颈癌，子宫内膜癌，卵巢癌等的诊断与综合治疗具有一定的临床工作经验。
参考文献：
[1]邵思齐,冯炜炜.晚期上皮性卵巢癌中间减瘤术的手术结局及预后相关因素分析[J].现代妇产科进展,2022,31(05):346-351.
[2]张楠.同一术者的R0手术、非R0手术对晚期上皮性卵巢癌患者预后影响的对比分析[D].河北医科大学,2022.
[3]张国楠,石宇,王登凤.助力实现R0，减少铂耐药的发生——晚期卵巢癌广泛性壁层腹膜切除术的临床意义[J].中国实用妇科与产科杂志,2022,38(01):9-12.
[4]王登凤,张国楠,彭春蓉,等. 晚期卵巢上皮性癌患者NACT+IDS治疗模式的预后获益及影响因素分析[J]. 中华妇产科杂志,2021,56(06)：385-392.
[5]Coleman RL , Brady MF , Herzog TJ ,et al. Bevacizumab and paclitaxel-carboplatin chemotherapy and secondary cytoreduction in recurrent, platinum-sensitive ovarian cancer (NRG Oncology/Gynecologic Oncology Group study GOG-0213): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial[J]. Lancet Oncol , 2017,18(6):779-791.
[6]中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）卵巢癌诊疗指南 2024[M]. 北京 ：人民卫生出版社， 2024.
[7]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology （NCCN Guidelines）. Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer Primary Peritoneal Cancer. Version 2.2024.
[8]中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组. 卵巢恶性肿瘤多学科团队协作诊治的中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2021,56(12)：825-830.
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审批编号：CN-148450
过期日期：2025-11-30
