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卵巢癌由于缺乏早筛查和早诊断的方法，且发病晚、易复发、病程复杂、远期生存率低，使其成为女性生殖道肿瘤诊治中的难点重点。研究显示，未彻底的手术、不规范的化疗或维持治疗是导致患者复发、疗效不佳及生存期缩短的重要因素。因此，规范化诊疗对提高治疗质量及改善患者生存至关重要。
本期，妇产科在线荣幸地邀请到江南大学附属医院余进进教授、安徽医科大学第一附属医院张敏敏教授，为大家深入阐释新诊断晚期卵巢癌患者规范化诊疗的实践要点和研究进展。
妇产科在线：晚期卵巢癌的诊疗过程复杂且充满挑战。在为初治卵巢癌患者制定规范化诊疗措施的过程中，科学决策处于核心位置。请您和大家谈谈科学决策的意义及重点把握的方面。
余进进教授：在女性生殖系统的常见恶性肿瘤中，卵巢癌是致死率最高的疾病。作为严重威胁女性生命健康的“沉默杀手”，其诊疗过程复杂且充满挑战。卵巢癌生物学行为高度恶性，复发率高，其严重性要求医生在临床实践中必须遵循指南共识，科学决策，给予规范化诊疗，提高诊疗的同质化水平[1,2]。
晚期卵巢癌患者初始治疗方法的选择涉及诸多因素，如病理诊断、病理标本类型、标本的采集方法、初始治疗直接采取初始肿瘤细胞减灭术（PDS）还是新辅助化疗（NACT）后再行间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS），以及IDS的时机等，而初始治疗方法的实施又关系到后续治疗的效果。因此，卵巢癌诊治的正确性要从源头抓起，体现科学决策[3]。
首先是诊断，卵巢癌的诊断必须依据病理诊断，不能仅凭临床表现、体征和血清肿瘤标记物就诊断卵巢癌。其次，PDS始终是晚期卵巢癌患者的首选治疗方法。当PDS不能达到满意肿瘤减灭水平或有围手术期高风险时，NACT+IDS才是合理的替代治疗方法。对于临床拟诊晚期卵巢癌且拟行NACT+IDS者，推荐超声引导下的组织穿刺、腹水细胞块+免疫细胞化学染色来进行病理学诊断。需要强调的是，必须有了病理诊断，才能开始实施NACT，且对晚期患者不建议常规使用NACT[3]。
妇产科在线：国内外指南一致认为，手术是卵巢癌治疗的基石。请您谈谈晚期卵巢癌患者的手术原则及质量控制。
余进进教授：手术是卵巢癌治疗的基石，术后残留病变的大小与卵巢癌患者的预后密切相关，是主要的独立预后因素。因此，无论是PDS，还是NACT后的IDS，手术的终极目标是达到无肉眼可见残留病灶（R0），以期获得更好的生存。为达满意减瘤术，可切除脾脏、肠管和胆囊，切除部分或全部胰腺、肝脏和膈肌等，切除术前影像评估或术中探查的可疑转移淋巴结，对临床阴性淋巴结则无需切除。就具体个体而言，可以考虑对体能状态较好和能达到R0的卵巢癌患者进行多学科的MDT[1,3,4,5]。
关于手术的路径，也是应该高度重视的问题。开腹手术是国内外卵巢癌诊治指南一致推荐的首选方式[3]。卵巢癌手术中还要遵循无瘤原则。例如，卵巢上的占位如为囊实性且伴有肿瘤标记物的升高，术前考虑不能除外恶性，但无明确卵巢外转移证据的情况下，应避免轻率穿刺造成包膜破裂导致肿瘤播散，手术应避免剔除，以尽量完整切除为宜。可疑肿瘤转移的增大淋巴结应整块完整切除，避免直接钳夹或牵拉导致包膜破裂。卵巢癌术毕应用大量蒸馏水反复冲洗腹盆腔，切除肿瘤后做关腹等操作时应更换手套，避免切口的种植转移[4]。
腹膜是卵巢癌最常见的转移和复发部位之一，腹膜广泛病变的处理关系到患者预后，应该给予足够的重视。广泛性壁层腹膜切除术（TPP），也称为“卷地毯式”肿瘤细胞减灭术，能彻底切除腹盆腔腹膜表面的播散性种植转移灶，助力实现R0并减少复发。TPP对手术医生的手术技能、医院的多学科团队和重症监护水平要求较高，规范而彻底的TPP才能保证手术的有效性和安全性[3,4]。
由于卵巢癌的手术复杂，技术要求高，且经常涉及多系统多脏器，应该由经过专业培训的有经验的妇科肿瘤医生，在有资质开展多学科联合会诊Ⅳ级手术的医疗机构施行。经过培训的妇科肿瘤专科医师能够显著提高满意减瘤术的达成率，从而使患者获得生存上的获益。如患者由基层医院普通妇科医生接诊，疑诊为卵巢癌，或在普通妇科手术后确诊为卵巢癌，均应转诊到妇科肿瘤专业医生及机构进行后续规范诊治[4]。
妇产科在线：化疗是卵巢癌治疗的重要环节，在卵巢癌患者的全程管理中起着不可替代的作用。请您和大家谈谈规范化的新辅助化疗和术后辅助化疗。
余进进教授：晚期卵巢癌患者的化疗包括手术前的新辅助化疗和术后的辅助化疗。二者的化疗方案和药物选择基本一致，只是疗程有所不同。
1、新辅助化疗
晚期上皮性卵巢癌患者行NACT前必须获得病理诊断，不能根据盆腔包块伴腹水、腹水细胞学检查、CA125/CEA比值来诊断卵巢癌。可选择经超声或CT介入下盆腹腔包块穿刺活检、穿刺获得腹水进行腹水细胞块病理检查、腹腔镜直视下取得活检，进行组织病理学诊断。
无法获得恶性证据、不能除外结核等感染性疾病、不能排除卵巢转移性肿瘤，病理提示可能为交界性、低级别肿瘤，黏液性癌或透明细胞癌，均不适合行NACT[4]。
NACT应在明确诊断后尽快进行，经典方案为紫杉醇+卡铂3周方案，不建议常规加用贝伐珠单抗。晚期上皮性卵巢癌患者对铂类化疗反应良好，行2~4个NACT疗程后由多学科团队评估化疗效果，并对患者的全身状况及合并症进行全面评估，无手术禁忌证，应及时正规行IDS，争取最大程度地切除肿瘤。应避免无指征增加NACT疗程数，更应杜绝“只化疗且不手术”方案[4]。
NACT不能成为医师规避手术风险的舒适区，应做好NACT联合IDS应用指征的选择。目前，国内外的指南或共识一致推荐，NACT联合IDS适用于经评估PDS术中难以实现满意减瘤术的Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌患者，或一般体能状态较差难以耐受PDS的晚期卵巢癌患者。临床中常采用Suidan多因素评估表和Fagotti标准评估术前肿瘤可切除风险，Suidan评分≥3分或Fagotti评分≥8分时推荐行NACT联合IDS[5]。
2、术后辅助化疗
卵巢癌患者即使手术达到R0，仍然有大量的残留癌细胞。因此，化疗是重要的继续治疗方法，是减少复发的关键措施。术后化疗不是简单的“照章办事”，在选择正确的化疗方案的同时还要做到按时、足量、规范的化疗，并及时、正确地处理不良反应等。卵巢癌患者手术后首选的化疗方案是紫杉醇+卡铂（或顺铂），一般需要6个疗程，给药途径以静脉化疗为主，对达到满意减瘤的患者也可以联合静脉与腹腔化疗。对III期患者在IDS后推荐顺铂腹腔热灌注化疗[3]。
在化疗的基础上联合贝伐珠单抗可有效延长患者的无进展生存期（PFS）。至于特殊类型的卵巢癌患者，可选用紫杉醇+铂类化疗以外的方案，如卵巢黏液性癌可采用胃肠道肿瘤的化疗方案，透明细胞癌可选用伊立替康和顺铂等[4,5]。
强调术后对患者进行有关化疗的宣教，对化疗不良反应做好预防、观察和处理，以保证正规足量化疗的顺应性。不应随意改变化疗方案、增减剂量和疗程数。化疗剂量应根据指南按照体表面积或血药浓度-时间曲线下面积，每疗程重新计算核定。化疗间歇期应注意不良反应的监测、观察、记录和处理。每3个疗程进行影像学及血清肿瘤标记物的检查，全面评估疗效。不建议仅根据1~2个化疗疗程后的血清肿瘤标记物变化及影像学表现判断化疗无效，随意频繁更改化疗方案[4]。
总之，对于卵巢癌这种恶性程度高、病程复杂、治疗困难的疾病，需要规范多学科综合治疗，给患者提供个体化、连续性、多学科整合的诊疗，而彻底手术、正规化疗、适宜的维持治疗、定期随访是保证治疗效果的基本要素。要真正实现以患者为中心的全程管理，需要医学界、患者和家属紧密合作，付出更多的努力，尽可能改善患者的生存期和生活质量[3,4]。
妇产科在线：手术-化疗-维持治疗被称为晚期卵巢癌患者初始治疗的“三驾马车”。请您和大家介绍贝伐珠单抗和PARP抑制剂在晚期卵巢癌患者维持治疗中的应用规范及进展。
张敏敏教授：近年来，随着抗血管生成药物和PARP抑制剂在晚期卵巢癌患者治疗中的应用，维持治疗呈现出与手术和化疗同等的重要性。上皮性卵巢癌患者，在初始治疗结束且获得临床缓解后开始维持治疗，可以最大程度地延长无疾病进展期，提高临床治缓解率。目前，用于初始卵巢癌患者维持治疗的靶向药物主要有贝伐珠单抗、奥拉帕利及尼拉帕利等[1,5]。
1、贝伐珠单抗的使用
对于具有高复发风险的晚期卵巢癌患者，如Ⅳ期、Ⅲ期肿瘤负荷大行NACT后再行IDS、初次减瘤术有肉眼残留及合并大量胸腹水者，术后化疗可同时联合贝伐珠单抗治疗，在肿瘤达到完全缓解或部分缓解停用化疗后，再给予序贯贝伐珠单抗维持治疗1年以上，可显著推迟复发时间[4]。研究发现，延长维持治疗使用贝伐珠单抗的时间并不改善患者的PFS和总生存期（OS）[5]。随着PARP抑制剂的出现，目前仅在不存在同源重组修复缺陷（HRD）的患者中，推荐贝伐珠单抗单药维持治疗[1]。
2、PARP抑制剂维持治疗
PARP抑制剂主要适用于Ⅲ~Ⅳ期初始化疗后达完全缓解或部分缓解的高级别浆液性癌和子宫内膜样癌，也适用于其他组织学类型伴有BRCA1/2突变的晚期患者，一般在一线化疗结束后8周左右开始使用PARP抑制剂进行维持治疗。PARP抑制剂可延长晚期患者的PFS，已成为目前一线维持治疗的首选药物[5]。
各大指南根据高级别循证证据SOLO-1、PAOLA-1、PRIMA等晚期卵巢癌患者一线维持治疗研究的结果，给出了不同PARP抑制剂的相应适应证。PARP抑制剂维持治疗的最大获益人群是BRCA突变或HRD阳性者[3]。例如，SOLO-1和PAOLA-1研究的长期随访表明，奥拉帕利、奥拉帕利+贝伐珠单抗用于BRCA突变和HRD阳性晚期卵巢癌患者的一线维持治疗，不仅PFS明显延长，而且OS也有获益，助力患者实现长生存[6,7]。
可以说，PARP抑制剂作为晚期卵巢癌患者手术和化疗结束后的维持治疗，改变了这些患者的治疗模式和预后，为患者带来了临床治愈的希望。建议新诊断的晚期卵巢癌患者常规进行BRCA1/2基因检测，结果阴性者补充检测HRD状态。PARP抑制剂用于一线维持治疗的选择主要依据初始化疗联合贝伐珠单抗的使用情况及BRAC1/2、HRD状态。初始化疗中联合使用贝伐珠单抗者，维持治疗时可选择PARP抑制剂联合贝伐珠单抗[3,5]。
妇产科在线：卵巢癌治疗的复杂性和长期性，决定了多学科团队辅助的必要性。请您结合临床经验，和大家谈谈多学科团队在卵巢癌患者诊疗中的意义。
张敏敏教授：由于卵巢癌治疗的复杂性和长期性，传统的“一医一患”或“专科医师治疗专科病”的模式越来越难以提供最优诊治方案。因此，卵巢癌的诊疗应该在具备专业多学科团队（MDT）、有条件有资质开展多学科联合会诊的三级综合医院、肿瘤医院或专科医院进行，不具备条件者应及时转诊上级医疗机构，避免误诊误治[2,4]。
卵巢癌的MDT会诊通常由妇科肿瘤、肝胆外科、胃肠外科、肿瘤内科、放射诊断、组织与分子病理、放疗等专业人员组成，必要时还需要麻醉科、重症监护、生殖医学、营养科等多个学科专家介入。对晚期卵巢癌病例进行MDT讨论，有助于确保患者获得全面科学的综合治疗方案，保障手术的高质量与围手术期的安全性，护航药物治疗和全程管理，提高治疗的成功率。此外，MDT会诊也有助于培养相关专业的中青年医生，积极参与到卵巢癌患者的诊治工作中[3,4]。
新诊断卵巢癌需提请MDT会诊讨论的情况包括但不限于：①高度怀疑为晚期卵巢癌，需要明确组织学分型及组织来源；②减瘤手术术前评估风险；③NACT疗效评估及IDS时机选择；④辅助治疗疗效不佳，肿瘤耐药、进展或需更改治疗方案；⑤罕见病理类型；⑥分子检测、基因检测结果的解读及相关临床决策；⑦特殊人群，如年轻患者、妊娠期女性[2,4]。
妇产科在线：如今，医学界对晚期卵巢癌患者实行全程管理的理念已达成共识。请您和大家分享全程管理和宣教在卵巢癌患者规范化诊疗中的作用。
张敏敏教授：由于维持治疗的突破性进展，改变了晚期卵巢癌患者原有的治疗模式，使其预后有了显著改善，临床治愈成为可能，卵巢癌也因此转变成为慢性疾病，借鉴高血压、糖尿病等慢性疾病的管理模式，卵巢癌的诊疗从诊断、手术、化疗到维持治疗，再到随访、生活质量维护、患者教育等有了比较完整的管理体系。现在，通过长期的全程管理有望有效控制病程进展，这也是对卵巢癌患者主张全程管理的缘由[3]。
要做好卵巢癌患者的全程管理，从患者初诊开始，就要制定一个全面规范的诊疗管理计划，治疗前的决策、手术的彻底性、规范的化疗、维持治疗和随访，这是管理卵巢癌患者的长期计划，也是关键步骤。这些步骤环环相扣，如果一个环节没有处理好，势必会影响下一个环节的结果，并且难以弥补。因此，在长期管理中，疗效评估、不良反应监测是必不可少的环节，规律随访、定期检测肿瘤标志物以及影像学变化尤为重要。通过定期随访，可以及时发现复发的迹象，为患者争取到早期干预和治疗的机会[3,4]。
除了科学的进步和医护的努力，肿瘤患者对疾病的认识、对治疗的了解和配合至关重要。卵巢癌病程漫长、且易复发，对患者来说，无论心理、生理还是经济上均面临极大挑战。一旦罹患卵巢癌，患者和医生之间应建立起长期的治疗与随访的关系，医患并肩战斗，以争取长期生存和较高生活质量为目标。例如，初次诊断时医患充分交流病情，制定治疗措施时患者充分知情，了解治疗带来的不适及获益，重视治疗后规律随访，这些针对患者的宣教有助于提高她们对治疗的依从性[4]。
当然，建议医院为随访复诊的患者提供方便的预约途径，最好开设随访门诊，这样患者在治疗及复查的同时，医生也可以方便地给予患者必要的心理干预和康复指导，同时传播正确的健康知识，帮助患者正确认识卵巢癌、治疗卵巢癌，树立战胜疾病的信心。对患者来说，心理和生活习惯的调整也是治疗过程中不可或缺的部分。康复过程中的全面干预，是提高患者机体耐受性、保障生活质量的重要途径。
参考文献
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2. 中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组. 卵巢恶性肿瘤多学科团队协作诊治的中国专家共识. 中华妇产科杂志2021, 56(12).
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5. 刘亚娜, 郭瑞霞. 卵巢癌初始治疗和复发治疗的现状. 实用肿瘤杂志, 2024, 39(5): 407-412.
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7. DiSilvestro P, et al. Overall Survival With Maintenance Olaparib at a 7-Year Follow-Up in Patients With Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer and a BRCA Mutation: The SOLO1/GOG 3004 Trial. J Clin Oncol 2022.
专家简介
余进进教授
无锡市江南大学附属医院妇产科（省级临床重点专科）主任
主任医师 教授 博士生导师 学科带头人 教研室主任
全国五一劳动奖章获得者
全国普通高等医学院校五年制临床医学专业“妇产科学”副主编
中国癌症基金会宫颈癌筛查协作组成员
卫生部临床医生科普项目医学科普专家
江苏省医学会妇科肿瘤分会副主任委员
江苏省医师协会第三届妇产科分会副会长
江苏省医学会第九届妇产科分会副主任委员
江苏省医学会第一届生殖健康分会委员
江苏省医学会妇科肿瘤学组副组长
无锡市首席医师（妇科专业）
张敏敏教授
安徽医科大学第一附属医院
副主任医师 医学博士 硕士研究生导师
中华医学会计划生育学分会青年委员
中国抗癌协会中西医整合宫颈癌专委会委员
中国老年学和老年医学学会妇科分会委员
安徽省妇幼保健协会妇科肿瘤防治专业委员会副主任委员
安徽医师协会妇产科分会单孔腔镜学组常务委员
安徽省抗癌协会妇科肿瘤专业委员
安徽省抗癌协会安徽省分会近距离治疗专业委员会委员
安徽省妇产科学会妇科整复学组成员
安徽省盆底康复专业委员会委员
安徽省医学会骨质疏松及骨矿盐疾病分会青年委员
声明：本材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考。
审批编号：CN-148866
过期日期：2025-12-4
