妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组以胎盘滋养细胞异常增殖为特征的疾病，包括葡萄胎妊娠及妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）。葡萄胎因妊娠时胎盘滋养细胞异常增生、绒毛间质水肿，因而形成大小不一的水泡，水泡由蒂相连成串，呈现葡萄状外观而得名，也称之为水泡状胎块（HM）。葡萄胎病理形态学上可分为两类：完全性葡萄胎（CHM）和部分性葡萄胎（PHM）。虽然葡萄胎是良性疾病，但有进展为GTN的风险。CHM的恶变率为15%~20%，PHM为0.5%~5%。本共识，为临床医生提供一套针对葡萄胎的标准化诊治方案，旨在帮助临床医生在面对该类疾病时做出更为准确的诊断和治疗决策。

 

01 葡萄胎的分类

 

葡萄胎分为CHM和PHM两大类，在细胞遗传学和组织病理学上具有不同的特征。

 

1.1  细胞遗传学分类

 

1.1.1  CHM的染色体核型为二倍体

根据遗传起源，葡萄胎可分为：（1）两组染色体均来源于父系的完全性葡萄胎（AnCHM），也称为孤雄来源完全性葡萄胎。（2）两组染色体分别来自父亲和母亲的双亲来源的完全性葡萄胎（BiCHM）。

 

1.1.2  PHM的染色体核型90%以上为三倍体核型

 

1.2  病理学分类  葡萄胎基于2020 WHO女性生殖系统组织学进行分类，分为CHM和PHM。

 

1.2.1  CHM 大体形态为水泡状外观，水泡大小不等，直径从数毫米至数厘米，其间常混杂血块及蜕膜碎片，但缺少胚胎组织及附属物。

 

1.2.2  PHM  大体上仅部分绒毛呈现为水泡状改变，组织中常见胚胎或胎儿组织。胚胎常伴发育异常，例如发育迟缓或多发性畸形，大多不能存活，极少有活到足月。

 

推荐：葡萄胎是良性滋养细胞疾病，分为CHM和PHM两大类。CHM的染色体核型90%为孤雄来源的二倍体，PHM的染色体核型90%为双亲来源三倍体，多余的父源基因是导致滋养细胞增生并形成葡萄胎的主要原因。

 

02 葡萄胎的诊断

 

2.1  临床症状和体征

 

滋养细胞增生，分泌大量人绒毛膜促性腺激素（hCG）是导致葡萄胎临床一系列症状和体征的主要原因。停经后阴道流血是最常见的临床表现，90%的患者可有阴道流血。其他症状有子宫异常增大、妊娠剧吐、子痫前期、甲状腺功能亢进等。

 

2.2  辅助检查

 

2.2.1  超声检查

建议经阴道彩色多普勒超声检查。典型CHM超声表现：（1）子宫明显大于相应孕周；（2）无妊娠囊或胎心搏动；（3）宫腔内充满不均质“落雪状”或“蜂窝状”回声。

 

2.2.2  hCG测定

正常妊娠时，受精卵着床后数日胚外滋养细胞形成并开始合成分泌hCG。随妊娠时长的增加，血清hCG水平逐渐升高，在早孕期约孕8~10周达高峰，持续约1~2周后血清hCG水平随孕周增加而逐渐下降。

 

2.3  组织学诊断

 

组织学诊断是诊断葡萄胎的金标准。因此，葡萄胎清宫的组织物必须全部送组织学检查。CHM组织学特征为：（1）可确认的胚胎或胎儿组织缺失；（2）绒毛水肿；（3）弥漫性滋养细胞增生；（4）种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性。

 

PHM的组织学特征为：

 

（1）有胚胎或胎儿组织/细胞存在的证据，如胎儿血管或有核红细胞。

（2）局限性滋养细胞增生。

（3）绒毛大小及其水肿程度明显不一。

（4）绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见明显的滋养细胞包涵体。

（5）种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性。

 

2.4  p57免疫组化检测

 

p57KIP2是一个父系印迹、母源表达的印迹基因，仅在包含母系等位基因的组织中才表达。p57KIP2主要分布于胎盘绒毛基质及细胞滋养层。尽管p57免疫组化染色对于区分CHM具有高度特异性，但它无法辨别PHM与正常妊娠，需结合STR检测做出精准诊断。

 

2.5  短串联重复序列（STR）检测

 

短串联重复序列是存在于人类基因组中的短序列DNA，由2~7个核苷酸组成的重复单元。这些序列在不同个体中由于重复次数的不同而表现出高度的多态性，即在特定位置上重复次数的变异性。通过检测流产物样本中绒毛组织的DNA的STR位点，可以揭示是否存在父源性染色体成分，从而区分CHM、PHM以及非葡萄胎妊娠（如水肿性流产、染色体三体等）。

 

推荐：葡萄胎可依据临床表现、体征、超声和血清β-hCG水平进行临床诊断，病理是诊断“金标准”。多数葡萄胎在妊娠早期即被终止，临床上葡萄胎的症状、体征、超声特征越来越不典型，容易误诊为其他妊娠相关疾病。因此强调，任何宫腔清除物需常规送病理检查和p57免疫组化染色。有条件者或临床需要鉴别诊断时，建议行STR检测做出精准诊断。

 

03 葡萄胎的治疗

 

3.1  清宫术

 

葡萄胎一经诊断，应及时清宫。清宫前应完善术前检查，注意患者有无甲状腺功能亢进、子痫前期、贫血及水电解质紊乱等合并症和并发症，如发现应及时处理。术前检查包括全血细胞计数（CBC）、肝肾功能、甲状腺功能、血型筛查以及胸部X线/CT的检查。建议由有经验的妇科医生在超声监视下进行葡萄胎清宫术。

 

由于葡萄胎诊断依赖于组织学诊断，因此所有宫腔清除物必须送组织病理学检查，必要时还需行STR检测。

 

3.2  卵巢黄素化囊肿的处理

 

因葡萄胎清宫术后，卵巢黄素化囊肿会自行消退，一般不需处理。若随访期间发生腹痛、除外外科来源，应考虑有囊肿扭转可能；轻者可先予以观察，如腹痛不缓解，可在超声引导下或腹腔镜下囊肿抽液。如果扭转时间过长且出现坏死，则建议切除患侧附件。

 

3.3  清宫术中子宫穿孔的处理

 

葡萄胎妊娠的子宫大而软，如操作不当，容易引起穿孔。如在清宫手术刚开始即发现子宫穿孔，应立即停止手术，并采取腹腔镜或开腹探查的方式，进一步评估子宫穿孔和内出血情况。若未出现子宫活动性出血或腹腔内出血迹象的情况下，可以选择等待1~2周，再评估是否需要进行二次刮宫手术。

 

3.4  随访和监测

 

葡萄胎排空后，血清hCG下降良好的情况下，其水平呈对数下降，首次正常多在清宫术后8~10周，一般不超过14周。因此，葡萄胎清宫术后随访和监测β-hCG至关重要。葡萄胎排出后，建议常规每周行血β-hCG检测，正常后应继续每周检测1次，随访血β-hCG 3～4次，之后每个月监测血β-hCG 1次，至少持续6个月。

 

葡萄胎清宫术后，患者随访期间应采用避孕措施。避孕方法首选避孕套或口服避孕药，不推荐使用宫内节育器。一般情况下，葡萄胎排空后6个月、血hCG水平已降至正常者可以考虑再次妊娠。如在随访期间不足6个月的情况下发现意外妊娠，孕前随访β-hCG正常，则不必终止妊娠。对于葡萄胎后的再次妊娠，建议在早孕期进行超声检查和β-hCG的动态监测，以确认是否为正常妊娠。分娩后也应继续随访β-hCG，直至恢复正常。

 

推荐：葡萄胎一经诊断，应及时完善术前准备，在超声监视下行清宫术。组织学诊断是葡萄胎诊断金标准，所有宫腔清除物必须送组织病理学检查。术后规范随访和监测hCG，及时发现恶变。随访期间应采用可靠方法避孕，避孕方法首选避孕套或口服避孕药。

 

04 葡萄胎的其他治疗方式

 

4.1  二次清宫

 

彻底清除宫腔内葡萄胎组织是其治疗的主要方式。一般建议由有经验的医生在超声监视下一次清除干净。对于清宫后血清hCG下降不明显、甚至升高、有持续性阴道流血患者，如超声提示宫腔残留者，可行二次清宫术。二次清宫术前应行影像学评估，如胸部CT和盆腔增强磁共振成像，除外侵袭性葡萄胎。

 

4.2  子宫切除

 

对于具有高危因素、无法定期随访的高龄患者可以考虑预防性子宫切除。然而，单纯进行子宫切除只能减少葡萄胎侵入子宫肌层的局部风险，无法防止子宫外转移的发生。因此，术后仍需定期随访并监测血液中的β-hCG水平。

 

4.3  预防性化疗

 

不推荐常规进行预防性化疗。预防性化疗仅适用于随访困难或存在高风险因素的CHM患者。葡萄胎恶变高危因素有：（1）年龄＞40岁。（2）hCG＞50万U/L。（3）子宫明显大于相应孕周。（4）卵巢黄素化囊肿直径＞6 cm。（5）有重复性葡萄胎病史。年龄＞40岁者发生局部侵犯和（或）远处转移的危险性达37%，＞50岁者高达56%。化疗方案选择建议采用甲氨蝶呤或放线菌素-D单一药物，hCG正常后停止化疗，不需要巩固化疗。实施预防性化疗时机尽可能选择在葡萄胎清宫前2~3 d或清宫后尽快开始。

 

推荐：严格掌握葡萄胎二次清宫、子宫切除和预防性化疗指征。如葡萄胎患者子宫大于12孕周，有出血风险，或第1次清宫术后超声提示有残留者可行二次清宫术。子宫切除只能减少局部浸润危险，不能预防子宫外转移的发生，因此并不作为常规推荐。预防性化疗目前不常规推荐。对于随访困难及有恶变高危因素患者可考虑采用甲氨蝶呤或放线菌素-D单药化疗，血hCG水平正常后不需要巩固化疗。

 

05 特殊类型葡萄胎的处理

 

5.1  双胎之一葡萄胎

 

CHM与正常胎儿共存（CHMCF）是一种罕见情况，发生率为1/（22 000~100 000）次妊娠。诊断CHMCF依赖于细胞遗传学分析。此外，如发现胎盘异常（如怀疑胎盘间质发育不良或异常），也应考虑行侵入性产前诊断排除CHMCF的可能。

 

决定CHMCF是否继续妊娠必须充分考虑到孕妇的意愿、医疗条件以及胎儿存活的可能性，妊娠过程中需严密监测血清β-hCG水平、葡萄胎体积变化，以及孕妇症状，强调多学科讨论和遵循个体化处理的原则。终止妊娠时，建议分别取材正常胎儿胎盘和葡萄胎组织送病理和核型检查，终止妊娠后还应密切随访血β-hCG水平。

 

5.2  家族性复发性葡萄胎

 

家族性复发性葡萄胎（FRM）是指一个家族中有2个或2个以上成员反复发生2次或2次以上葡萄胎，这种家族中受影响的妇女往往极少甚至没有正常的妊娠。

 

5.2.1  临床特点

 

FRM患者再次发生葡萄胎的概率比一般葡萄胎患者高。一般葡萄胎患者再次发生葡萄胎的概率约为0.7%～1.8%，而FRM患者可以发生3次以上的葡萄胎，并且常继发持续性滋养细胞疾病（PTD），FRM患者的复发率及恶变率均高于没有家族史的葡萄胎患者。

 

5.2.2  发病机制

 

FRM是一种单基因常染色体隐性遗传病。

 

5.2.3  FRM再生育问题

 

对于FRM患者，均应行全外显子测序（WES）或二代测序（NGS）基因检测、遗传咨询和生育指导。如系NLRP7和KHDC3L突变的FRM患者，推荐受孕方式为接受供卵体外受精。FRM患者如有再生育要求，建议进行包括遗传与生殖在内的多学科讨论。

 

推荐：双胎之一葡萄胎（CHMCF）建议根据孕周、血β-hCG水平、产科并发症、患者和家属生育意愿，由妇科、产科、遗传与生殖多学科讨论，评估继续妊娠产科并发症和进展为GTN的风险，做出个体化处理决策。对于家族重复性葡萄胎（FRM）患者，建议WES或NGS基因检测和遗传咨询。

 

06 结语


葡萄胎是良性滋养细胞疾病，可分为CHM和PHM两大类。葡萄胎可依据临床表现、体征、超声、血清β-hCG水平进行临床诊断，病理仍是葡萄胎诊断金标准。典型葡萄胎临床表现有停经后阴道流血、子宫异常增大、妊娠剧吐、子痫前期和甲状腺功能亢进。由于多数葡萄胎在妊娠早期即被终止，症状、体征和超声特征越来越不典型，因此临床上需与其他妊娠相关疾病鉴别，强调任何宫腔清除物常规送病理检查。对于不典型葡萄胎患者，需行p57免疫组化和（或）STR精准诊断。葡萄胎一经诊断，应及时在超声监视下行清宫术。严格掌握二次清宫、子宫切除和预防性化疗指征。术后规范随访和监测hCG，及时发现恶变。对于特殊类型葡萄胎，如双胎之一葡萄胎的临床决策，需要多学科讨论来制定个体化处理原则；家族重复性葡萄胎患者，建议WES或NGS基因检测和遗传咨询。

 

【引用本文】中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组，中国医师协会微无创医学专业委员会.葡萄胎诊治中国专家共识（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(11):1103-1107.