编者按丨有一种女性疾病，月月报到，使患者痛苦不堪，不胜其烦，这就是子宫内膜异位症（内异症）；如果同时再“遭遇”子宫腺肌病，那简直可谓痛上加痛，痛不欲生。内异症和子宫腺肌病虽然发病机制尚未完全阐明，但它们都是异位的子宫内膜导致的育龄期常见疾病，可导致痛经、慢性进行性盆腔痛和不孕症等，临床上二者常合并存在，且面临诸多治疗难点，在相关疼痛治疗方面同样如此。


近日，中华预防医学会生殖健康分会、中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症学组联合制定发布了子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）。下面将结合最新指南，针对内异症合并子宫腺肌病患者疼痛治疗的要点进行梳理归纳，以期给予该类患者更有效的个体化治疗。


一、内异症合并子宫腺肌病的临床特点


1、盆腔疼痛严重与多样化
内异症患者起初可能表现为间断性发作的经期腹痛，由于认识不足或没有规范诊治，疼痛症状可逐渐加重，表现为下腹痛、腰痛、肛门坠痛，还可伴有性交痛或/和慢性盆腔痛等。内异症合并子宫腺肌病会导致患者的临床症状加重，盆腔疼痛严重且多样化。合并子宫腺肌病是内异症患者术后疼痛症状缓解不佳甚至持续存在的关键因素之一[1,2]。

2、子宫异常出血 
除了疼痛症状，内异症合并子宫腺肌病患者还可能表现出月经过多、经期延长或月经前后点滴出血。其中月经过多最为常见，严重时可致贫血，这可能与子宫体积增大、子宫腔内膜面积增加及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩等有关[1,2]。

3、生育力进一步下降
内异症合并不孕的比例高达30%~50%，育龄期子宫腺肌病患者合并不孕的比例超过20%。合并子宫腺肌病也是导致内异症患者生育力低下的独立高危因素，同时也是内异症患者术后妊娠率低的独立高危因素，子宫腺肌病合并内异症的患者生育力会进一步下降[1,2]。

4、子宫增大，常有压迫症状
子宫腺肌病患者常有不同程度的子宫增大，可出现压迫症状，如尿频、排尿困难、反复尿路感染、便秘、腹胀及排便困难等[1,2]。

5、躯体障碍
长期痛经、慢性盆腔疼痛、不孕等均可引起患者精神心理相关的躯体障碍等，表现为烦躁、焦虑、恐慌、抑郁等心理疾病[1,2]。

二、内异症合并子宫腺肌病的治疗


内异症合并子宫腺肌病的确切机制未明，两者均由具有生长功能的异位子宫内膜所致，均为雌激素依赖性疾病，都可导致痛经、不孕症和慢性盆腔痛。子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）指出，内异症合并子宫腺肌病的治疗原则是据患者的年龄、生育要求、卵巢储备功能以及疾病的严重程度采用个体化治疗，其主要目标是缓解疼痛、减少出血、促进生育及降低复发风险[1-6]。

对于症状较轻的可疑或确诊内异症合并子宫腺肌病患者，药物保守治疗能延缓疾病的进展。对于症状较重并要求保留子宫的年轻患者，在行内异症手术的同时可行病灶切除或子宫楔形切除术；对于年龄较大、症状明显且无生育要求者，可行子宫切除术或加双附件切除术。另外，建议保守手术后可使用药物联合治疗进一步抑制病灶，使疾病复发率更低[1-6]。

在内异症合并子宫腺肌病患者的长期管理中，GnRH-a可序贯孕激素或COC进行长期治疗管理。与单独使用孕激素相比，GnRH-a治疗4~6个月后再序贯，可以显著缓解内异症相关疼痛，而且可有效减少孕激素治疗初期阴道不规则流血症状的发生。GnRH-a配合反向添加可以安全地延长用药时间。因此，药物长期管理能可进一步抑制残留病灶，降低复发风险，持续缓解患者疼痛症状[2]。

三、GnRH-a有效控制子宫内膜异位症相关疼痛


GnRH-a是促性腺激素释放激素（GnRH）的人工合成衍生物，结构上接近GnRH，但半衰期更长，与受体结合的能力也更强。GnRH-a通过与垂体内的GnRH受体结合，从而抑制卵泡发育及排卵，使卵巢分泌的雌孕激素减少，尤其是雌激素水平的降低使异位的子宫内膜组织凋亡而发挥治疗作用，从而可以消除或减轻内异症相关症状和疼痛，降低复发风险[5,6,10]。目前，GnRH-a已广泛应用于内异症或内异症合并子宫腺肌病患者的治疗中。

在一项探讨内异症患者采用GnRH-a（戈舍瑞林）联合腹腔镜手术治疗的临床研究中，106例患者随机分组，一组仅接受腹腔镜手术，对照组在手术后注射GnRH-a（戈舍瑞林）6次，以痛经等症状体征评定临床疗效。结果显示，两组术后3个月、6个月VAS评分均明显降低，且手术联合GnRH-a（戈舍瑞林）组低于对照组，疼痛控制效果更显著，治疗有效率也高于对照组（94.34% vs. 75.47%）[8]。

另一项探讨90例卵巢内异症患者腹腔镜术后接受药物治疗的研究中，A组术后仅用GnRH-a（曲普瑞林）治疗，B组仅用LNG-IUS治疗，C组采用GnRH-a（曲普瑞林）序贯LNG-IUS治疗。结果显示，三组患者术后1年内痛经评分均较术前显著降低，其中采用GnRH-a（曲普瑞林）的A 组和C组术后3个月、6个月的痛经评分与B组相比降低更多，GnRH-a（曲普瑞林）序贯LNG-IUS组出现痛经复发、新的异位灶、血清CA125异常的患者比率均低于A组和B组[9]。由此可见，术后GnRH-a（曲普瑞林）联合LNG-IUS治疗可以有效缓解内异症痛经，作用维持时间长，复发率低，而且安全性高，不良反应少，有利于患者病情的缓解。

综上所述，内异症合并子宫腺肌病的发生率较高，疼痛等症状对患者的生活和工作造成严重影响。GnRH-a可以有效控制该类患者的疼痛症状，包括进行性加重的痛经或慢性盆腔痛、性交痛等。而采用GnRH-a序贯治疗方案，控制疼痛效的果更好，不良反应少，建议作为内异症合并子宫腺肌病患者疼痛管理及长期管理的有效选择[1-5]。


审稿专家


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王国云 教授

山东省立医院

主任医师，博士研究生导师
山东省政府泰山学者
中国医师协会微无创分会常委
中国女医师协会干细胞和免疫细胞专委会常委
中国医药教育协会妇科专委会常委
山东省医学会妇产科分会副主委
山东省医师协会妇产科医师协会副主委
山东省医师协会妇科微创医师分会主委
山东省医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症学组组长

参考文献：

1. 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会. 子宫腺肌病诊治中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2020, 55(06): 376-383.
2. 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版). 中华妇产科杂志[J]. 2021(12): 812-24.
3. Members of the Endometriosis Guideline Core Group. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009. Published 2022 Feb 26. 
4. 齐琦, 张晓平, 马晓欣. 子宫腺肌病的分级预防策略[J]. 中华妇产科杂志,2023,58(03)：231-235.
5. 王稳, 崔秀娟, 田翔宇. 子宫内膜异位症合并腺肌病的诊治进展[J]. 国际医药卫生导报,2022, 28(5): 687-691. 
6. 中华预防医学会生殖健康分会, 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症学组. 子宫内膜异位症疼痛管理指南(2024年实践版)[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2024,40(1): 50-61
7. Morelli M, Rocca ML, Venturella R, Mocciaro R, Zullo F. Improvement in chronic pelvic pain after gonadotropin releasing hormone analogue (GnRH-a) administration in premenopausal women suffering from adenomyosis or endometriosis: a retrospective study. Gynecol Endocrinol. 2013 Apr; 29(4): 305-8. 
8. 陈慧芳, 王芳, 张倩丽. 醋酸戈舍瑞林联合腹腔镜择期手术对子宫内膜异位症的疗效分析[J]. 临床研究, 2024, 32(3): 54-57.
9. 蔡克影, 李芹, 梁必会, 王红梅, 张庆娥. 促性腺激素释放激素激动剂联合LNG-IUS治疗腹腔镜术后卵巢子宫内膜异位症的临床研究[J]. 临床和实验医学杂志, 2015,(22): 1870-1872.
10. 唐玉莲, 周勤. GnRH-a与LNG-IUS在内异症治疗中的应用进展[J]. 现代医药卫生,2016, 32(12): 1850-1852.

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审批编号：CN-142514

有效期至2025年2月8日