一、患者平素月经规律，LMP2012-1-17，EDC2012-10-24， 停经12周建册，B超提示:宫内妊娠，与孕周相符。孕期不定期产检，无异常。孕期行唐氏、地贫筛查未发现异常，孕4+月感胎动至今，孕29+3周产检，测血压BP136/93mmHg，尿蛋白阴性，OGTT结果示：4.50- 10.59-8.04mmol/L，诊断妊娠期糖尿病，经宣教、饮食、运动指导后自行监测血糖基本正常。此后社康多次监测血压均高（具体不详），未治疗。12天前（9月15日），因血压160/100mmHg入住我院，多次查尿蛋白阴性，24小时尿蛋白定量正常范围内，予控制血压后出院。院外拉贝洛尔、拜新同二联降压。今日(9月27日)孕妇感头痛，无头晕、恶心、呕吐、胸闷、气促等不适，无双下肢水肿，社康门诊测血压170/110mmHg，转我院门诊就诊，拟“孕3产1孕36+2周单活胎左枕前、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病”收入院。孕期饮食、睡眠、大小便无异常。孕期体重增加7kg。

　　既往史、月经史、家族史无异常，孕3产1。2004年顺产1活男婴，重3600g，健康；人工流产1次。 

入院查体：

　　体温 36.7 ℃，脉搏 84次/分，呼吸 20次/分，身高155cm，体重52kg, 血压 175/115mmHg， 发育正常，营养欠佳，消瘦，神清， 心肺无异常，双下肢无水肿，活动自如 。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：宫高29cm，腹围97cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露头，未衔接，跨耻征阴性。无宫缩，骨盆外测量：24-26-19-9cm。肛查：宫口未开，宫颈未消，先露头，S-3，胎膜未破。估计胎儿体重2300g。

入院前辅助检查：

血常规：9月28日：血红蛋白 106g/L 、白细胞 6.32*10^9/L，HCT32.5%，PLT183*10^9/L

尿与血糖：孕29+3周 OGTT ：4.50- 10.59-8.04mmol/L；本院 9月18 日24小时尿蛋白定量：18.52mg/24小时 

B超提示：本院 2012-9-20 B超：宫内妊娠，单活胎，BPD 8.7cm，FL 6.6cm，AFV 4.3cm，胎盘着床于前壁，Ⅰ+级，胎儿生物物理评分6分。

心电图：窦性心率，88次/分，律齐

其它情况：院一周前：HBsAg（+）、凝血四项、肝功能、肾功能、电解质均正常

入院诊断：孕3产1宫内妊娠36+2周单活胎，左枕前，重度子痫前期，妊娠期糖尿病  

诊疗计划：
1 完善相关检查：如血常规、尿常规、凝血机制、肝肾功能、电解质、随机血糖、胎监等；
2 告知妊娠期高血压及妊娠期糖尿病风险，监测生命体征，解痉、降压及镇静治疗。

3 大轮廓监测血糖，糖尿病宣教、饮食及运动指导。

诊治经过：经上述治疗患者血压波动于126-161/85-105mmHg。眼科会诊示双眼底检查网膜动脉略细，动静脉比小于2：3，细小动脉反光增强。24小时尿蛋白定量31.62mg。监测血糖基本正常。孕37+1周（入院第6天），P 82次/分， Bp141/85mmHg。 产科情况：宫高29cm，腹围97 cm，无增长，胎儿体重评估约2300g， 胎心140次/分，宫颈Bishop评分4分，复查24小时尿蛋白定量：71.12mg/24小时。分析患者于孕29+3周发现血压高，虽多次 24小时尿蛋白小于300mg，但眼底动脉痉挛，胎儿生长缓慢，体重小于足月胎龄儿，存在终末器官胎盘受损 。入院后血压控制欠佳，考虑胎儿已孕足月，建议终止妊娠。患者为经产妇， 头盆评分8分，可经阴道分娩， 给予阴道上药米索前列醇25ug软化宫颈，q.d*2 ，宫颈Bishop评分7分。

分娩经过：
　　孕37+3周于10月5日10:50入产房行0.5%催产素滴催引产，11:15分临产，产程进展顺利，于21:31自娩一活女婴，重2400g，Apgar评分10-10-10分，羊水清，脐带绕颈1周，无扭转，胎盘胎膜自娩完整，查宫颈3点处裂伤4cm，予间断缝合，阴道无裂伤，会阴Ⅰ度裂伤予以缝合，产时阴道出血共300ml，总产程10小时20分，第一产程10小时05分，第二产程0时11分，第三产程04分。产程过程中胎监无异常，无宫缩过强过频。产后子宫收缩好，阴道流血少，测血糖8.3mmol/L，130/80mmHg。新生儿因“足月小于胎龄儿”转新生儿科治疗。

产后观察及诊治经过：产房观察1+小时，于22:56产妇翻身后诉有头晕，无胸闷、心悸，随之出现晕厥，呼之不应，无抽搐，无牙关紧闭，无恶心、呕吐。查体：BP129/100mmHg，P125次/分，R22次/分， SPO298%，口角无偏斜，伸舌居中，颈软无抵抗，面色口唇苍白，皮肤湿冷，心音有力，心率125次/分，各瓣膜未闻及杂音，双肺未闻及罗音；腹平软，无压痛、反跳痛及及紧张；四肢活动自如，肌张力好。子宫收缩欠佳，宫底平脐，按压宫底，压出阴道积血块共450ml，按摩子宫后宫缩好转，阴道无活动性出血，急查随机血糖8.1mmol/L。 经补液、促宫缩， 吸氧等处理， 23:05产妇恢复意识，应答切题，诉晕厥时可闻及呼叫，懒于应答，查BP90/54mmHg，P135次/分，R22次/分， 产妇产后未进食，疲倦，产后出血共计750ml， 考虑产后出血，产后衰竭。 

　　急查 HGB 82g/L；HCT 25.3%； ATIII 66%；D-dimer 15.86mg/L， 予输同型红细胞悬液2u。 

10月6日00:48按压宫底清出宫腔积血及凝血块250ml，子宫收缩好，质硬，轮廓清晰，BP84/58mmHg，P121次/分， 再次检查软产道无裂伤，考虑子宫收缩乏力为产后出血常见原因，予欣母沛250ug肌注。

　　00:50产妇再次出现晕厥，呼之不应，牙关紧闭，查BP91/61mmHg，P148次/分，R26次/分，SPO298%，面色口唇苍白， 按压宫底见暗红血块流出约50ml，尿管通畅，尿色清，尿量50ml，考虑不排除子痫可能，羊水栓塞待排。予地塞米松、硫酸镁 、安定 、速尿 、罂粟碱 ， 测随机血糖11.3mmol/L。 

　　急查 HGB 53g/L；HCT 16.5%；RBC 1.85×10^12/L； D-dimer>20.0mg/L；ATIII 46%； 根据症状、体征及实验室检查，排除子痫，立即停用硫酸镁。患者HGB、 HCT及血压下降，心率快，尿量少，提示失血及血容量不足，加快输液 。 按摩子宫收缩好，质硬，阴道出血不多， 产妇产时及产后共出血1050ml，分析病情休克症状与出血量不相符，产妇反复出现不明原因昏厥，羊水栓塞待排，腹腔内出血？行中心静脉置管及气管插管维持呼吸及循环功能；输同型红细胞8u，血浆800ml；拟急行剖腹探查术。 

　　术前（2012-10-06  02:10）按压宫底，出现大量鲜红色血液，约600ml，患者第三次晕厥，神志不清，BP94/59mmHg，P104次/分，R21次/分，SPO2100%，子宫收缩差，阴道有活动性出血，可见凝血块。产后阴道出血共1650ml， 手术指征：产后出血，失血性休克，盆腔血肿？羊水栓塞？

 

1.诊断？

2. 晕厥原因？

3.需做哪些检查  ？

4.病情综合评估？早期识别？

5.处理是否正确？